质量控制与考核评估.docx

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1、质量控制与考核评估一、死因监测的质量要求（一）监测数据的质量要求1、正确性资料的正确性指的是收集、登记获得的监测数据与客观实际的符合程度。涉及所有的监测资料，如人口资料（年龄构成、性别构成）、死亡资料（性别、年龄、职业、死因等）。任何一项病例的性别错误，甚至疾病诊断分类错误都直接影响资料的正确性。2、完整性疾病监测的资料不仅应该正确，而且要力求完整3监测点人群中发生的监测病例应尽可能地被发现、诊断、登记。人群中发生的死亡病例没有被收集、登记、汇总，这就造成了漏报，漏报在低年龄组尤其是1岁以内更为常见。漏报的原因较多，如在外地死亡、死后不火化也不注销户口等。通过网络收集的死亡信息得出的人群粗死亡

2、率低于千分之六则提示可能存在漏报，应以乡镇（街道）为单位进行查漏，具体补漏的方法可以根据各个乡镇（街道）的人口数估计其死亡数，观察哪些乡镇（街道）死亡率较低，再针对性地对这些乡镇（街道）进行补漏。如有人口结构比较年轻等情况造成死亡率偏低需加以说明。婴儿死亡往往容易被忽视而漏报，应对婴儿死亡情况予以关注，可以根据当地经济医疗卫生条件，对比调查计算的婴儿死亡率与所了解的经济卫生情况是否相适应，审核婴儿漏报情况。如果实际调查婴儿死亡率偏低，就应进行补充调查Q若能取得当年孕妇登记名册，可从妊娠结局了解婴儿死亡情况及婴儿死亡漏报情况。3、可靠性可靠性也称重复性。同样的事件发生后，如由不同的人，在不同场和

3、下，在不同的时候加以处理是否也能获得相同的结果口疾病监测中，可靠性最易发生问题的有诊断、死因判断、归类等。监测点统计资料的可靠性受调查员业务能力、标准的掌握以及工作责任心等诸方面因素的影响口4、可比性可比性既包括了同一个点历年资料的可比性，又包括了各监测点之间资料的可比性。影响可比性的因素有：监测工作的实施标准、要求、方法是否统一，疾病诊断手段、诊断标准的改变、疾病分类标准的变动等。（二）数据报告的质量要求1、报告及时性根据全国死因登记信息网络报告工作规范的要求，县及以上医疗机构在收到死亡医学证明书后7天内完成对卡片的审核和网络报告，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生在收集到死亡医学证明书

4、后30天内完成审核，并通过网络进行报告。为保证监测人群中发生的死亡病例尽可能地被发现、登记，减少死亡信息的漏报，仅评价县及以上医疗机构的报告及时性，从医生填写死亡医学证明书到报告用时超出7天的为迟报。报告合格率=从医生填写死亡医学证明书起到报告用时在一周之内的死亡数/本地区全部病例数XIO0%超出7天的为迟报。2、审核情况根据规范的要求，对于核实无误的死亡医学证明书及副卡，县（区）疾病预防控制机构和妇幼保健机构应于7天内通过网络对报告的死亡信息进行审核确认。评价指标：审核率、迟审率（审核时间大于七天）二、质量控制措施疾病监测工作统计数据质量的控制是一项全面的系统工程，它不仅仅局限于数据的核对和

5、修改，而是贯穿于整个监测工作的全过程。质量控制涉及到调查人员；资料收集方法、要求、标准；原始数据的等级、复核、资料汇总等所有工作步骤。对每一步骤的工作人员和工作职责必需有规范的要求和考核标准，对各种数据应有严格的质控方法和质控指标。（一）方法和标准的统一为了提高监测资料的质量，保证资料的可比性，各监测点的资料统计工作必须规范化，按统一的标准实施，方法和标准的统一是需要经过对工作人员认真仔细的培训和监督检查逐步达到的Q全人群死亡病例网络登记报告工作通过制定全国死因登记信息网络报告工作规范，并采取逐级培训和加强督导的形式来保证方法和标准的统一O（二）制度保障1、例会制度（1） 每月由乡镇卫生院（社

6、区卫生服务中心）防保科组织辖区村（社区）卫生人员，召开死亡资料报告、填写和审查的会议。县级疾控应轮流参加各乡镇（街道）的会议，进行工作交流和指导，协调出现问题。（2） 医务科牵头，县级以上医院定期召开死亡报告例会，总结上一阶段死亡病例报告工作情况，并就目前存在有关问题进行反馈和讨论，提高死亡医学证明书的填写和报告质量。（3） 县级疾控每月定期召集辖区各级医院相关工作人员，讨论和布置死亡报告等相关事宜。（4）市级疾控机构应每年召开年会进行工作研讨，交流等。2、医疗机构死亡报告管理制度各级医疗机构应建立健全死因登记报告管理制度，完善填报流程，将此项工作纳入医院综合考核内容O明确相关科室职责，由专人

7、负责全院的死亡医学证明书的收集、整理、核查、盖章及编码工作，并进行台帐登记，建立死亡登记册。3、死亡信息核实制度重点加强对信息不清楚，死因不明的死亡病例的核实调查，提高死因推断准确性。(1)乡镇卫生院(社区卫生服务中心)防保科负责死亡报告的医生，对村(社区)卫生人员填报不清的个案，需查阅原始资料，或入户调查，对于死因不明的可以食用死因推断量表进行询问。(2)县及县以上医疗机构要安排专门人员及时审核辖区内医院上报的死亡医学证明书；县(区)疾控机构要对无法编码的死亡医学证明书进行复查，住院死亡以医院病历为依据；急诊死亡及来院时已死亡、无诊疗记录或病史不详的个案，要进行入户调查。4、死亡信息补充报告

8、制度建立死亡信息补充报告制度，定期与户籍管理部门、殡葬管理部门、妇幼或计生部门核对数据，及时进行查漏补报。疾病预防控制中心可以将死亡名单按照居住地或其它顺序打印出来，按照名单顺序与户籍管理部门、殡葬管理部门、妇幼保健部门以及社区(村)进行死亡名单和死因的核对。(1)户籍管理信息核对：定期与当地派出所核对死亡资料，侧重于死亡数量以及意外死亡信息的核对。(2) 殡葬信息核对：定期与当地殡葬管理部门核对死亡资料,侧重于死亡数量以及在家死亡信息的核对C(3) 孕产妇保健资料核对：定期与当地妇幼保健机构或计生部门核对新生儿死亡和孕产妇资料。社区(村)死亡信息收集：定期向居委会(村委会)了解死亡情况，重点

9、了解在家死亡情况以及外地死亡情况。5、档案管理制度(1)建立死亡信息(包括原始记录、死亡登记册、各种报表和计算机数据库)管理制度。(2)县(区)疾控机构要安排专人对资料进行管理。(3)原始资料须长期保存，录入后的数据应使用有效方式备份保存。(4)各地有关死亡的基础资料或信息，未经省级卫生行政部门批准，不得擅自公布；对于需要利用死亡数据或信息的，应按照各级疾病控制中心信息管理的有关规定和制度执行。(5)任何单位或个人不得向外提供、转让、出售死亡数据库。涉及个案资料或信息，未经家属同意不得向其他部门和个人提供。6、人员培训制度(1)市级疾控机构每年定期或不定期组织对区县从事死因登记报告工作的专业人

10、员进行相关技术方案、流行病学与卫生统计学、国际疾病分类标准等相关知识的培训，满足工作队伍的专业需要，保证工作质量。(2) 死因编码人员以及各级疾控机构从事死因登记报告工作的其他人员应经国家或省级培训，考核合格者实行注册登记Q(3) 县(区)疾控机构每年对辖区内医疗机构的死因报告专管员、临床医生、基层医生和防保医生、村医有针对性地进行业务知识培训。(4)医疗机构每年对院内相关人员和新上岗人员进行培训o(5)医务人员必须参加“关于正确填写死亡医学证明书”课程的培训，每年至少一次，并将此纳入医院对医务人员的考核O建议各医院将此项培训纳入到对医师的继续教育当中。7、工作考核制度(1)各级卫生行政部门每

11、年定期组织开展辖区内死因登记报告工作考核，并纳入单位考核内容，完善奖惩机制。(2)上级疾控机构定期对下级单位死亡报告与统计工作进行检查、评估。检查、评估结果以简报形式上报和反馈C(3)县(区)疾控机构定期(每年12次)对辖区内开具死亡医学证明书的单位的死亡登记报告工作进行督导、检查，记录检查情况，定期进行通报，完善奖惩机制。(三)数据录入质控全人群死亡病例监测数据收集后，死亡医学证明书及副卡通过中国疾病预防控制信息系统平台上的全国死因登记报告信息系统进行网络直报。在数据录入的过程中，为保证数据录入的准确性，网络录入界面制定了查重、逻辑差错等功能。另外，由县区疾控中心审核来保证根本死因及编码的准

12、确性。网络报告的界面同时提供了质量分析统计功能，指标有县及以上医院报告及时性、审核率、迟审率、编码错误率(死因诊断不明比例，伤害意图不明比例，心血管病缺乏诊断意义比例，肿瘤未指明位置比例，呼衰、肝衰、肾衰比例）等，根据指标的统计结果，通过定期对报告单位的信息反馈来加强质量督导，提高报告和录入质量Q（四）考核评估全国死因登记信息网络报告工作规范中制定了定期工作考核评估制度，考核评估也是促进工作质量提高的重要手段，一般包括网络报告资料考评和现场考评，通过结果反馈的形式，及时促进工作质量的提高。三、考核评估（一）考核评估的方式一般采取网络报告资料考评与现场考评相结合的方式，分为上级疾病预防控制中心对

13、下级疾病预防控制中心、各级疾病预防控制中心对本辖区医疗机构和医疗机构内部的考核评估等Q（二）考核评估的频次上级疾病预防控制中心对下级疾病预防控制中心至少每年考评一次，县（区）疾病预防控制机构对辖区全部报告单位的考评至少半年一次，医疗机构内部至少每季度考评一次。所有考评均需有书面记录。（三）考核评估的内容1、上级疾控中心对下级疾控中心督导评估内容 对本辖区内疾病预防控制机构组织建设、岗位职责、人员配备及稳定性、经费投入、硬件设备是否到位进行调查。 对网络建设、网络报告能力及直报账户的管理进行调查。 了解生命统计人员参加上级疾控部门例会、培训情况，对管理人员的专业知识、现场操作进行考核，对其中存在

14、的问题及时指导。 对网络报告的死亡个案审核的及时性和准确性；对分析报告或报表上报的及时性和准确性进行评估。 对例会制度、工作检查制度的执行情况和对本辖区医疗机构相关人员的培训情况进行调查。 档案管理情况，包括纸质资料和电子数据的保存。 调查资料的利用情况，评价资料的分析质量。 非本辖区居民死亡医学证明书传递情况。 与其他相关管理部门核对死亡信息的工作开展情况Q 及时收集各级提出的建议和意见。2、各级疾控中心对本辖区医疗机构督导评估内容 对医疗机构在网络直报方面的组织建设、规章制度、人员及设备的配备等情况进行调查口 对网络建设以及网络报告能力及直报账户的管理进行调查。 医疗机构在网络直报中的管理

15、模式，各项规章制度的建立及执行，如居民死亡登记簿的管理、自身督导检查机制等方面。 了解主管院长定期听取网络报告工作情况汇报及对问题的协调解决情况。 了解网络管理报告人员的参加例会及培训的情况，对管理及报告人员的专业知识、现场操作进行考核，对其中存在的问题及时指导Q 对院内网络报告的及时性、准确性、修改的及时性、居民死亡医学证明书寄送的及时性和医生填写的居民死亡医学证明书的质量进行评价。 档案管理情况，包括居民死亡医学证明书第一联和电子数据。 及时收集各级提出的建议和意见。3、医疗机构内部自我督导评估内容 院内报告管理网络的各个环节的运行情况。 网络建设、网络报告及直报账户的管理Q 了解院内各死亡个案报告科室参加各级培训的情况Q 对各科室填写居民死亡医学证明书的及时性和填写质量进行评价。（四）考核评估的方法 听取汇报整体情况查看现有资料、设备文件、培训记录、试卷等人员、设备现场测试使用死亡登记系统软件录入、审核、分析和上报应用ICDTO对死亡原因编码现场抽查报卡与电子报卡核对一致性完整性（漏报检查）网络报告的质量分析指标