2023医院医疗质量安全年活动实施方案.docx

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1、2023医院“医疗质量安全年”活动实施方案.为进一步加强医院管理，保障医疗质量和医疗安全，经医院研究决定，20xx年在全院开展以“改善服务质量，确保医疗安全”为主题的“医疗质量安全年”活动，现就有关事项通知如下，请认真抓好落实。一、指导思想以十八大精神为指导，以“改善服务质量，确保医疗安全”为主题，贯彻落实二级综合医院评审标准（2012版）实施细则，坚持以人为本、以病人为中心，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。进一步加强医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保障人民群众健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展。二、活动范围全院各临床、医技、职能科室。三、活动目标通过开展“医疗

2、质量安全年”活动，达到“规范医疗行为，改进医疗服务，提高医疗质量，强化安全意识，构建和谐医患关系，杜绝医疗事故发生，全面促进医院可持续发展”目标。四、组织领导为扎实开展“医疗质量安全年”活动，医院成立“医疗质量安全年”活动领导小组：组长：成员：办公室设在医务处，办公室主任各科要进一步落实工作措施，明确工作目标，分阶段、有重点地开展工作，并做好各阶段的经验总结，建立健全长效机制，牢固树立以病人为中心的服务理念，结合各科室实际，创新机制，创新方法，全面规范执业行为。五、活动主要内容（一）依法执业，强化有关医疗卫生法律、法规的执行力度。严格执行执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、病历

3、书写基本规范等相关法律法规、规范。加强相关法律知识的宣传和培训，做到严格依法执业，杜绝超范围执业，认真履行医疗事故和重大医疗过失行为报告制度，严格各个岗位安全生产操作规程，从而使全院干部职工从思想上认识安全医疗、安全生产的重要性,在行动上服从安全管理,参与安全管理。各科室针对实际情况，查摆不足，分析原因，制定落实整改措施，消除各科不安全因素，切实履行岗位责任制，以保证“患者平安、员工平安、医院平安”。（二）严格基础质量和环节质量管理，合理用药，保证医疗质量和安全。提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。强化“三基三严”训练，不断增强医务人员的综合

4、素质。狠抓门诊、病房、药事、急诊急救、护理、临床用血、实验室质控、院内感染等重点科室、重点环节的管理。建立健全规章制度，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，遵守诊疗护理常规及操作规程，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。执行处方管理办法（试行），加强处方规范化管理，完善处方点评工作，通报不合理处方。合理检查，控制不必要的大型医疗设备检查。合理用药，执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，提高抗菌药物临床合理应用水平。落实医疗机构临床实验室管理办法，执行医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平

5、。提高急诊急救能力，急救设备设施齐备、完好，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，急诊会诊迅速到位，急诊、入院、手术“绿色通道”畅通。加强临床科学合理用血管理，确保用血安全。（三）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。优化流程，简化环节，合理布局，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。扩大便民服务范围，落实便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务,社区门诊免费测血压,为患者候诊提供候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。（四）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务理念，注重诚信服

6、务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。加强全员教育培训，端正服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。建立医患沟通制度，增强医患感情交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。持续开展优质护理服务示范工程，扩大示范病区（科室），为患者提供更全面、更有效、舒适温馨的护理服务。完善患者投诉调查处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗费用、投诉及处理等。（五）加强后勤管理工作，

7、增强服务意识，提高办事效率。加强对配送中心管理工作，科学规范固定资产及耗材管理。加强医院基建管理工作，不断改善病人就诊住院环境。加强医院信息化建设，以此提高医疗质量、工作效率及医院管理的科学化。六、实施步骤（-）动员部署阶段（20XX年2月上旬）。医院制定相应的方案，通过召开职能部门、科室主任会议以及通过医院OA系统下发活动方案的形式进行全面、深入动员和部署，形成“人人参加培训与学习，人人重视优质服务、医疗质量与安全，人人参与持续改进活动”的良好氛围，通过各种形式广泛宣传开展“医疗质量安全年”活动的重要性及对医院可持续性发展的意义，保证“医疗质量安全年”活动的有序进行。（二）组织实施阶段（20

8、XX年2月11月）。各部门各科室按照方案和活动要求认真组织实施，提高医院医疗服务的安全性和有效性。对本部门科室的活动开展情况进行日常检查和不定期抽查，发现问题及时整改，通过有效途径切实解决医疗服务、医院管理和医疗质量方面的突出问题。医院将开展一系列的专项活动推动活动深入开展，并对各部门、各科室的活动开展情况进行指导、督查和评价，并将检查情况予以公示。专项活动具体安排如下。1、医疗安全警示教育活动（20XX年2月）（1）组织召开全院医疗安全与质量大会，剖析典型案例，分析现实不足。（2）各科室、部门组织人员在2月15日前写出参加全院医疗质量与安全大会的感想，并上报到医院办公室。医院办公室将从中选择

9、优秀稿件在医院OA办公网内全文公布。2、主动报告不良事件活动（20XX年3月上旬）各科室组织学习医疗安全不良事件有关概念，制定不良事件上报制度及流程，并做到人人知晓，建立新型医疗安全文化，主动上报医疗安全不良事件。不良事件统一上报医疗安全办公室。3、各科室自查、整改提高活动（20XX年3月中旬至11月）（1）全面深入开展自查自纠活动，要求各科室组织召开科室内部会议，参会人员坦诚面对，认真准备，积极发言，争取做到问题找得出、找得准，重点查找出本科室的薄弱环节和存在的突出问题并提出整改措施。全体员工对医院安全环境、存在安全隐患等方面提出建议，并以书面形式上报医疗安全办公室。（2）自查内容重点包括医

10、疗核心制度、护理核心制度落实情况；交接班制度和查对制度实施情况；临床危急值制度落实情况；急危重症病人抢救数量级转归情况；当月接诊人次；是否有潜在医疗纠纷情况；出院病人情况、回访情况；急救物品配备使用情况；药物效期情况；科室内关键部位监控录像设施运行情况；电冰箱、插座等物品的使用年限及运行情况；其他潜在医疗安全隐患情况。（3）各科室针对医疗质量安全、科室管理中存在的问题，要进一步修订完善规章制度、诊疗规范、工作程序和服务流程，确保医疗质量持续改进，确保全院医疗安全。4、优质服务活动阶段（20XX年3月下旬-11月）。（1）开展“关爱总动员”活动（20XX年3月下旬-11月）开展以关爱服务为主题的

11、“关爱总动员”活动，从细微之处入手，用人性化服务创造医患和谐的支点，做到“服务在细处，帮人在急处，关爱在实处”。开展关爱“五个一”服务行动：对病人以一个笑脸相迎；见到病人问一声“您好，有什么需要帮忙吗？。未能及时帮助病人时，说一声“对不起，我们将尽快为您解决”；送病人一张科室通讯录，供平时咨询联系时使用；给病人一份调查表，帮助医院改进工作。宣传口号：“关爱服务，一心一意为病人”、“求真务实，踏踏实实尽职责”。要求各科室人员在晨会上组织学习“关爱总动员”活动的宣传口号及服务行动内容。由科主任亲自抓，层层抓落实，将服务行动落实到日常工作中去。（2）社区义诊活动（20XX年6月7月）每月第一个周六上

12、午，由院办、医务处联合组织选派相关专家、有关人员到我院各社区开展义诊活动，为社区老百姓提供优质的医疗咨询、建议及诊疗服务。义诊结束后，由各社区负责人在义诊结束后3日内将本社区义诊活动总结情况上交医院办公室。（3）控制关键时段保安全活动（20XX年3月-11月）加强节假日值班带班，节假日必须有院级领导和中层管理干部在岗带班。节假日必须有科主任（副主任）或副主任医师及以上职称医师查房。加强夜间值班和巡查。严格落实行政总值班制度。积极应对就诊高峰。门诊部及时协调收款、药剂、特检等部门增加服务窗口。落实重要时段、重要节点的弹性排班和机动排班，以确保足够人力应对突发事件。（4）紧盯关键人员保安全活动（2

13、0XX年3月月）严禁无资质医、护、药、技等卫生技术人员独立开展诊疗活动。强化急危重症患者的管理。规范诊疗程序，严格执行三级医师查房制度、会诊制度，及时向其家属告知病情及预后，充分尊重患者和家属的知情权、选择权。对存在猝死风险的患者，优先提供重症监护设施,优先安排正式床位。对于确实危重、不适宜在我院继续接受治疗者，要及时、果断地转诊。加强和投诉患者及家属、有纠纷苗头患者及家属的沟通，及时化解矛盾和摩擦。高度重视诊疗费用急剧增加和医疗费用较大患者及家属的反应。要及时向患者及其家属解释医药费用情况，做到合理控制费用。5、强化内涵建设，提高医疗质量、安全、技术水平活动（20XX年3月-11月）。（1）

14、多部门联合进行医疗质量与安全检查（每季度最后一周）由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、医疗保险管理办公室等多部门联合对医院本部及各社区进行医疗质量与安全检查。检查重点围绕着十四项医疗核心制度、医疗操作规程、医保政策、医院感染监测等内容开展工作。各检查小组写出书面检查情况，由医务处统一汇总，形成青岛大学医学院松山医院季度医疗质量与安全检查简报。（2）落实患者十大安全目标活动（20XX年3月-4月）要求各科室将患者十大安全目标上墙悬挂；并要求所有工作人员熟知患者十大安全目标；各科室有针对保证患者十大安全目标的措施。（3）技术大比武活动（20XX年4月-10月）4月中旬，由医务处、人事科组织开

15、展全院临床医生病历书写比赛活动。按照20XX版山东省病历书写规范、医疗机构病历管理规定（20XX年版）的要求现场书写病历（住院病历、居家护理病历）。由病历评选委员会评选出一、二、三等奖，并颁发相应的证书。5月上旬，由护理部、人事科组织开展全院临床护理人员庆祝“5.12”国际护士节系列活动。5月下旬，由医务处、护理部、人事科联合组织“三基三严”考核活动。6月中旬，由医务处、医院感染管理科、人事科、药剂科、输血科联合组织开展临床合理用血、医院感染管理与控制、临床合理用药知识竞赛。分为医生组、护理组、医技组。由医院医疗质量管理委员会评选出一、二、三等奖，并颁发相应的证书。10月中下旬，由医务处、护理

16、部、人事科联合组织“心肺复苏”等基本急救技能培训与考核。4）法律、法规培训活动由医务处、医院感染管理科、药剂科、人事科联合制定培训计划，每月开展2-3次不同主题的法律法规培训活动，并进行现场考核。（5）医院感染管理与控制活动（20XX年7月-8月）制定院感的各项工作流程，每项工作按照流程进行。积极开展手卫生行动，监督手卫生规范的执行情况，每月督导各科室的手卫生，规范洗手。不定期加强职业安全防护知识培训与督导，避免和减少职业暴露的发生。对重点科室，M腔科、手术室、供应室存在的安全隐患制定对策及防范措施。不定期监督各科室的消毒隔离工作。（6）检验检查室安全、临床安全用血活动（20XX年3月、10月）重点开展全院临床输血知识培训工作，主要内容包括输血适应征、输血前检查、