医院退费申请.docx

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退费申请患者张介中,性别男,住院号:XX诊断为“急性多发脑梗塞、意识障碍”,昨日于11号楼2号房间行头颅15MRI及MRA检查,因患者意识障碍,不能充分配合检查,MRA检查显示不清,无法充分分析结果,核磁报告单建议MRA退费。特申请退费,望领导批准。影像统一号:XXMR1号:XX急诊号:XX20xx-5-4主治医师:XX

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