赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单.docx

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赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单单位名称个人社保编号姓名性别出生年月是否新工伤是/否工伤发生时间工残等级伤残部位工残证号就诊医院拟做诊疗项目病情摘要及诊断结论主治医生签字：年月日医保办意见协议医疗机构签字：年月日胃审批意见工伤保险经办签字：年月日备注：1此表在职工诊疗时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构审批。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。