2023年DAPAHF和DELIVER患者层面的荟萃分析.docx

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1、2023年DAPA-HF和DEUVER患者层面的荟萃分析，全球有H1的人全球有HF和PAD的人全球用SG1T21治疗HF的人，*，*在IIF和PAD患者中，SG1T21证据-实施之间的差距在本期欧洲心脏杂志中，BUtt及其同事报道了SG12I达格列净对心力衰竭（HF）和外周动脉疾病（PAD）高危人群的有效性和安全性。1他们通过对11000多例（7.4%有PAD病史）各个患者层面的分析证实了这一点，这些患者参与了两项大型HF试验达格列净和预防HF不良结局（DAPA-HF）试验2以及达格列净治疗HFmrEF或HFpEF（DE1IVER）试验。3分析有3项主要发现。首先,在广泛的HF患者中，与没有P

2、AD的患者相比,并发PAD的人发生HF恶化或心血管死亡的主要终点风险约高50%o即使在控制了其他心脏代谢风险因素后，这些风险增高仍然存在,并强调对这一患者群体，当务之急要强化治疗和监测。其次，无论是否存在PAD,达格列净都能降低关键结局的比例风险。PAD患者的绝对治疗获益始终更大。PAD患者预防1例HF恶化或心血管死亡需要治疗的人数为17例，而无PAD患者则为24例。最后，虽然PAD患者截肢的背景风险更大，但达格列净治疗并没有增加截肢风险。对于那些在进入研究时，无论有无PAD病史的患者都是如此。本分析证实了达格列净对高危HF患者的高价值,并强调了PAD亚组的显著获益潜力。这是一项重要的发现,因

3、为早期的SG1T21试验结果，对PAD患者使用SG1T2I权衡获益和风险时,产生了不确定性，这种不确定性仍可能对处方行为产生不利影响。在卡格列净心血管评估研究（CANVAS）项目中，4接受卡格列净治疗的T2D患者，在出现截肢风险增加的意外信号后，PAD患者首次对SG1T2I的使用感到担忧。5随后对SG1T2I类的广泛研究，包括对卡格列净的进一步大型试验,5基本上消除了SG1T2I导致截肢的观点。6,7然而,当时，CANVAS的发现导致FDA对卡格列净和截肢发出了黑框警告，故医生极不愿意给PAD患者开具任何SG1T2Io虽然黑框警告随后被删除，但仍存在一定程度的不确定性。不愿给PAD患者开具SG

4、1T2I的情况扩大到包括因暴露于可能影响PAD风险的因素，而被认为PAD风险增加的患者。例如，利尿剂减少血容量并增加血液粘度1,血药浓度被广泛认为是CANVAS项目中观察到的截肢率增加的可能原因。HF患者经常使用大剂量的利尿剂，即使在没有PAD的情况下,由于担心PAD风险，也不太可能接受SG1T2Io为了更好地评估在HF情况下使用达格列净的有效性和安全性，作者扩大了对整个人群组的分析，以探索对有PAD和无PAD的亚组以及有其他肢体缺血风险亚组的影响，如大剂量利尿剂的使用、T2D和利尿剂的使用。由于没有任何分析表明达格列净治疗会增加截肢风险，也没有任何证据表明各组对截肢风险的影响不同。跨患者亚组

5、的持续效应发现，与CANVAS项目和CREDENCE试验数据集中对卡格列净效应的详细研究直接一致。在根据HF、PAD或利尿剂使用史定义区分的T2D亚组中，对卡格列净的那些分析同样表明截肢风险没有差异。7,8全球有6400多万人有HFo9至少二十分之一,但可能接近十分之一,伴有PADo1本分析和多项先前数据集的结果非常清楚地表明，这些患者的生活质量降低，且功能能力较差。他们的发病率和过早死亡率也有所上升，并造成了大量的医疗费用。9绝大多数人可能从SG1T21治疗中获益,但目前对有指征的患者组,SG1T2I的处方率较低。这是多种因素的结果,包括可及性、费用和医生行为，对获益与风险的权衡误解，也可能

6、导致处方惰性。来自美国的数据表明只有不到2%的T2D患者接受了SG1T2I治疗。10尽管仍有一些DM患者群体没有明确的治疗指征，但有大量的、来自多项大规模临床结局试验令人信服的获益证据。在T2D患者心肾功能获益的证据之后，11又进行了一系列类似的令人信服的HF试验。首先是对HFrEF的试验,2随后也有对HFpEF患者的试验。3最近对美国HF患者SG1T2I处方模式的研究显示处方治疗的比例也很小。在2023年至2023年期间，在HFrEF患者中，只有约3%患者经常使用SG1T2Io12治疗指征和治疗使用之间的巨大差异，说明了对证据到实施之间的差距，对卫生系统有更广泛的挑战。据报道，新疗法的证据生

7、成和相应的广泛临床应用之间延迟了17年。13虽然SG1T2I的实施差距不太可能主要是由于对可能的获益和风险的误解造成的，但很明显，这一直是与PAD相关药物类别的一个问题。在这些新的分析中报告的达格列净的新数据，应该会进一步解决这一问题。本文报告的研究结果也有助于强调针对那些最有可能获益的人，进行靶向治疗的二次分析的价值。HF患者已被确定为高危人群在使用SG1T2I预防严重不良健康结局方面，具有巨大的成本效益潜力。然而，如果对同时存在PAD的患者的治疗价值有任何疑问，而该组患者的血管事件发生率非常高，以及这些分析中报告的巨大绝对获益，应该可以解决这种不确定性。这是一个需要强化降低风险的患者群体，

8、其中SG1T2I治疗的获益,是所有患者群体中观察到的最大获益群体之一。基于对不良事件增加的印象，但毫无根据的担忧而拒绝治疗是错误的，而且代价高昂。目前的分析是稳健的、有力的和信息丰富的，极大地获益源于其所根据的严格的临床试验。这些发现存在重要偏倚或因偶然性而面临风险的概率很低。然而，SG1T21和截肢的故事及时提醒人们，即使是最引人注目的发现，在解释时也需要谨慎。当首次报道时，卡格列净似乎很可能是截肢的原因，截肢成为了SG1T2I类公认的危害。现在，经过数万例患者多年的随访,CANVAS项目中观察到的截肢风险信号很可能是一个虚假的发现。大规模临床试验是专门为避免犯错误和确定干预措施的真实效果而

9、设计的。CANVAS项目也不例外。但试验背后的科学性只有针对预设的终点、分析计划和研究所支持的总体人群才是强大的，对于这些研究才是有统计效力的。6即使有强大的设计，也可能产生偶然的发现，有时伴有主要的临床和商业影响。包括对T2D、HF和CKD患者在内的不同人群的证据权衡表明，SG1T21的使用具有强大的保护作用，很少造成严重危害。特别是关于截肢风险,SG1T21增加风险的概率因这份新的报告而进一步降低。并增强指南指导的HF治疗的纳入，在许多情况下，这将涉及SG1T2I的处方。Butt等人提出了一个强有力的案例，证明这类药物在高危HF患者（PAD患者）中的安全性和实用性。这是对文献的一种受欢迎的及时补充，尤其对这一患者亚组，以及现在有资格接受SG1T2I治疗的更加广泛的人群，具有重要意义。