入 院 志.docx

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1、入院志姓名：汪沛龙年龄：68岁民族：汉族婚姻：已婚入院日期：2023/03/09病史叙述者：本人性别：男职业：农民籍贯：甘肃环县入院状态：扶入记录日期：2023/03/09病史可靠程度：可靠家庭住址：环县小南沟乡天子渠村主诉：活动后心悸、气短3年余，加重3天现病史：患者自诉于3年前无明显原因渐感活动后心悸、气短，重体力劳动明显，歇息减轻，症状较轻，不影响日常生活，未在乎。曾经于2023年因症状加重就诊于环县人民医院内科，诊断为“风湿性心脏病”，住院治疗好转出院。回家后间断服药，但受凉感冒或者劳苦后上述症状发作，且有逐年加重趋势。曾经先后多次住环县人民医院及西京医院治疗，做心脏彩超提示风湿性心脏

2、瓣膜病：二尖瓣狭窄伴钙化，三尖瓣关闭不全，双房、右室大，肺动脉高压，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣下湍流，三尖瓣返流。本次入院前3天因受凉感冒心悸气短加重，腹胀，全身浮肿，遂就诊于本院门诊，以“风心病”收住院。发病后无发热、咳嗽咳痰、头痛头晕、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐。既往史：既往体健。否认曾经有肝炎、结核、伤寒等急慢性传染病史，否认此前曾经有外伤、药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生原籍，无异地久居史，未到过疫区及传染病区，无特殊嗜好及生活习惯，否认曾经有精神创伤病史。婚育史：21岁结婚，配偶体健。子女健康。家族史：否认家族性及遗传性疾病。体格检查T：37P：70次/分R：21

3、次/分BP：170/100mmHg发育正常，营养良好，体胖，神志清晰，精神差，慢性病容，主动体位，步入病房，言语流利，问答切题，体查合作；全身皮肤无黄染及出血点，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，发黑分布均匀。双侧瞳孔等大，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，结膜无充血。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，唇色红润，口腔粘膜无溃疡。无脯齿及义齿，牙龈无充血，扁桃体无肿大；颈动脉波动明显，颈部静脉怒张，肝经静脉回流症阴性，颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间

4、，双肺呼吸音清，可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心尖博动于左侧第5肋间锁骨中线上，搏动不弥散。未扪及震颤，心界向两侧稍扩大，心相对浊音界（见下表）右侧cm肋间左侧cm3II44III65IV8V10锁骨中线据前正中线9cmo心率70次/分，律齐，心音清，二尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹隆，触软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊实音，挪移性浊音不明显，肝区叩痛，双侧肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性浮肿，皮肤划纹征阴性，两侧腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征、Oppeheim征、Ehaddock征、Hoff

5、mann征、Kernig征、Brudzinski征均阴性。辅助检查1心脏彩超提示：心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄伴钙化，三尖瓣关闭不全，双房、右室大，肺动脉高压，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣下湍流，三尖瓣返流（西京医院）。2.心电图示：心室性期前收缩初步诊断：风湿性心脏瓣膜病医生：杨玉锋签字：/2023/03/0911:30补充诊断：1 .高血压（级）2 .右肺感染医生：杨玉锋签字：/2023/03/0911:30出院诊断：1 .风湿性心脏瓣膜病2 .高血压（II级）3 .右肺感染医生：杨玉锋签字：/2023/03/1210:402023/03/0911:30首次病程记录沈沛龙

6、，男性，68岁，系环县小南沟乡天子渠村农民。主因“活动后心悸、气短3年余，加重3天”，门诊以“风心病”收住入院。患者自诉于3年前无明显原因渐感活动后心悸、气短，重体力劳动明显，休息减轻，症状较轻，不影响日常生活，未在乎。曾经于2023年因症状加重就诊于环县人民医院内科，诊断为“风湿性心脏病”，住院治疗好转出院。回家后间断服药，但受凉感冒或者劳苦后上述症状发作，且有逐年加重趋势。曾经先后多次住环县人民医院及西京医院治疗，做心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄伴钙化，三尖瓣关闭不全，双房、右室大，肺动脉高压，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣下湍流，三尖瓣返流。本次入院前3天因受凉感冒心悸气短

7、加重，腹胀，全身浮肿，遂就诊于本院门诊，以“风心病”收住院。发病后无发热、咳嗽咳痰、头痛头晕、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐。入院查体：T：37P：70次/分R：21次/分BP：170/100mmHg发育正常，营养良好，体胖，神志清晰，精神差，慢性病容，主动体位，步入病房，言语流利，问答切题，体查合作；全身皮肤无黄染及出血点，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，发黑分布均匀。双侧瞳孔等大，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，结膜无充血。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，唇色红润，口腔粘膜无溃疡。无踽齿及义齿，牙龈无充

8、血，扁桃体无肿大；颈动脉波动明显，颈部静脉怒张，肝经静脉回流症阴性，颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，可闻及少量干性罗音。心前区无隆起，心尖博动于左侧第5肋间锁骨中线上，搏动不弥散。未扪及震颤，心界向两侧稍扩大。心率70次/分，律齐，心音清，二尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹隆，触软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊实音，挪移性浊音不明显，肝区叩痛，双侧肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性浮肿，皮肤划纹征阴性，两侧腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱及跟腱反射正常。Babi

9、nski征、Oppeheim征、Ehaddock征、Hoffmann征、Kernig征、Brudzinski征均阴性。辅助检查：心脏彩超提示：心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄伴钙化，三尖瓣关闭不全，双房、右室大，肺动脉高压，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣下湍流，三尖瓣返流（西京医院）。入院诊断：1 .风湿性心脏瓣膜病2 .高血压（级）3 .右肺感染诊断依据：1患者老年男性，慢性病程，曾经先后多次住环县人民医院及西京医院因该病治疗；4 .主要症状：心悸、气短、腹胀、浮肿；5 .主要体征：T：37P：70次/分R：21次/分BP：170/100mmHg发育正常，营养良好，体胖，神志清晰

10、，精神差，慢性病容，心前区无隆起，心尖博动于左侧第5肋间锁骨中线上，搏动不弥散。未扪及震颤，心界向两侧稍扩大。心率70次/分，律齐，心音清，二尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹隆，双下肢轻度凹陷性浮肿。6 .心脏彩超提示：心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄伴钙化，三尖瓣关闭不全，双房、右室大，肺动脉高压，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣下湍流，三尖瓣返流（西京医院）。鉴别诊断：1冠心病：多有血管病危（Wei）险因素，老年发病，伴有心前区疼痛，心脏B超及心电图可协助鉴别。7 .肺心病：多中老年发病，有慢性气管炎病史多年，双肺可闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜区无杂音，右心衰竭体征明显，心脏B超可协助鉴

11、别。诊疗计划：1 .赋予抗炎、利尿、强心、改善循环、降压、营养心肌治疗；2 .卧床歇息。3 .完善各项常规检查。医生：杨玉锋签字：/2023/03/108:30助理医师缪金汾查房记录今晨查房，患者症状未见减轻，神清，精神仍差，自诉气短，歇息差。助理医师缪金汾查房，查看了患者，根据患者老年男性，慢性病程，曾经先后多次住环县人民医院及西京医院因该病治疗；主要症状：心悸、气短、腹胀、浮肿；主要体征：T：37P：70次/分R：21次/分BP：170/100mmHg发育正常，营养良好，体胖，神志清晰，精神差，慢性病容，心前区无隆起，心尖博动于左侧第5肋间锁骨中线上，搏动不弥散。未扪及震颤，心界向两侧稍扩

12、大。心率70次/分，律齐，心音清，二尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹隆，双下肢轻度凹陷性浮肿。上级医院心脏彩超提示：心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄伴钙化，三尖瓣关闭不全，双房、右室大，肺动脉高压，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣下湍流，三尖瓣返流等病例特点，诊断明确，为风湿性心脏瓣膜病，高血压（1级），右肺感染。建议赋予抗炎、利尿、强心、改善循环、降压、营养心肌治疗。遵示执行。医生：杨玉锋签字：/2023/03/118:30执业医师张存鹏查房记录患者症状未减轻，活动后气短仍明显，上腹部胀，进食后明显，精神差，体查见心率80次/分，律齐，二尖瓣区杂音明显，腹隆，肝脾触诊不满意，执业医师张存

13、鹏查看了患者，根据既往住院情况，结合上级医院心脏彩超及心电图检查结果，诊断明确，心功能差，现继续赋予目前方案治疗改善心脏功能，遵示执行。严观病情。医生：杨玉锋签字：/2023/03/128:30院长张存鹏查房记录患者症状未见明显减轻，活动后仍气短，咳嗽轻微，精神及饮食差，查体见双肺无干湿性啰音，心率80次/分，律齐，二尖瓣可闻及收缩期杂音，腹部胀痛，双下肢水肿明显，活动严重受限。院长张存鹏查房，本人及家属要求出院，允许办理出院手续，建议到上级医院做进一步治疗。遵示准备执行。医生：杨玉锋签字:2023/03/1210:40出院小结汪沛龙，男性，68岁，系环县小南沟乡天子渠村农民。住院号：2023

14、032o入院时间：2023/03/0911:30出院时间：2023/03/1210:40共住院4天。入院诊断：1.风湿性心脏瓣膜病2.高血压（II级）3.右肺感染入院情况：T：37P：70次/分R：21次/分BP：170/100mmHg发育正常，营养良好，体胖，神志清晰，精神差，慢性病容，心前区无隆起，心尖博动于左侧第5肋间锁骨中线上，搏动不弥散。未扪及震颤，心界向两侧稍扩大。心率70次/分，律齐，心音清，二尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹隆，双下肢轻度凹陷性浮肿。心脏彩超提示：心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄伴钙化，三尖瓣关闭不全，双房、右室大，肺动脉高压，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣下湍流，三尖瓣返流。治疗经过：赋予抗炎、利尿、强心、改善循环、降压、营养心肌治疗治疗结果：转院。出院诊断：1.风湿性心脏瓣膜病2.高血压（II级）3.右肺感染出院医嘱：建议到上级医院做进一步治疗医生：杨玉锋签字: