2023中国肺癌低剂量CT筛查指南最全版.docx

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1、2023中国肺癌低剂量CT筛查指南（最全版）【摘要】肺癌是导致中国癌症死亡的首要原因。近年来低剂量计算机断层扫描（IOW-dosecomputedtomography,1DCT）筛查的效果进一步被证实，并且在高危人群选择、筛查间隔及结节管理的研究方面取得了显著进展。本研究的目的是对2018年中国肺癌1DCT筛查指南进行修订。a刖言肺癌仍是我国癌症发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。据估计，2016年我国新发肺癌为82.8万例，发病率为59.89/1。5,死亡例数65.7万，死亡率为47.51/105。肺癌发病率和死亡率非常接近，说明其预后较差。从2003年-2005年至2012年-2015年，我国肺

2、癌的5年生存率仅从16.1%提高到19.7%,主要原因仍是未能做到早期诊断和早期治疗。肺癌的生存与分期密切相关，分期越早，预后越好，I期肺癌患者的5年生存率可达85.5%-90.2%,但我国肺癌患者在诊断时为I期的比例低于20%因此，肺癌筛查和早期诊断对于改善患者预后降低肺癌死亡率具有重要意义。2011年，美国国家肺癌筛查试验（Nationa11ungScreeningTria1,N1ST盾次证明低剂量计算机断层扫撒1ow-dosecomputedtomography,1DCT）筛查可显著降低肺癌死亡率。近年来，欧洲的荷兰-比利时肺癌筛查试验（Neder1ands-1euvens1ongkan

3、kerScreeningsOnderzoekzNE1SON）、德国和意大利的肺癌筛查试验也进一步证实了1DCT肺癌筛查的效果。目前，我国1DCT肺癌筛查的开展也日益广泛，自2010年起先后启动了农村和城市肺癌筛查项目，各省市也开展了一些1DeT肺癌筛查的公共卫生服务或研究。2018年，我们基于N1ST的研究结果及我国肺癌筛查技术方案制定了中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）。此后，国内外为降低1DCT筛查的不确定性和潜在危害，在高危人群选择、结节管理、筛查间隔等环节开展了大量的研究，并对人工智能、深度学习等多种新技术在肺癌筛查中的应用进行了探索。本研究将根据近年来国内外1DCT筛查进

4、展,对2018年版指南进行修订。背景近年来，多项随机对照试验报道了肺癌1DCT筛查效果评价的结果。2023年,欧洲NE1SON试验经过10年的随访发现，与对照组相比，1DCT筛查使男性高危人群的肺癌死亡率显著下降（24%）,而女性肺癌死亡率降低幅度虽然更大（33%）,但无显著意义。意大利、英国、德国的4项随机对照试验的结果也显示了筛查组肺癌死亡率的降低，但由于样本量较小，均未达显著差异。Meta分析和系统评价的结果表明，与对照组比较z1DCT筛查可使肺癌死亡率显著降低16%-21%.止匕外,我国一项多中心前瞻性队列研究基于逆概率加权比较了筛查人群和未筛查人群的肺癌死亡率，认为单次1DCT筛查即

5、可显著降低31%的肺癌死亡率。但此研究并非随机对照研究，仍存在争议。2018年，美国癌症协会对2013年筛查指南进行了更新，建议55岁-74岁、吸烟史N30包年的吸烟者或戒烟个体(戒烟时间15年)进行筛查。2023年，美国预防服务工作组开展了一项对1DCT肺癌筛查准确性、获益及危害的系统评价，并基于此系统评价对其肺癌筛查指南进行了更新。此次更新扩大了肺癌筛查的高危人群范围，将筛查的年龄从55岁降至50岁，并将吸烟史的标准从30包年降至20包年，建议50岁-80岁、吸烟史20包年的目前吸烟者或戒烟不足15年者接受年度性的1DCT筛查。2023年，美国国立综合癌症网络(Nationa1Compre

6、hensiveCancerNetwork,NCCN)将肺癌筛查指南更新为2023.V1版本。英国、德国等其他一些国家也于近些年发布了关于肺癌筛查的指南或建议。我国国家癌症中心于2023年制定了我国的肺癌筛查标准和指南。高危人群的选择及筛查间隔目前的肺癌筛查研究和指南中仍主要是参照美国肺癌筛查试验根据年龄和吸烟选择高危人群，并进行相应的调整。但目前对筛查开始年龄、停止年龄以及吸烟的暴露量和戒烟时间的建议并不一致。筛查的开始年龄和停止年龄,分别为50岁-55岁和70岁-80岁。吸烟量介于15包年-30包年，戒烟最短时间为5年。目前尚无证据支持开始和停止筛查的具体年龄。在N1ST试验中，高危人群的纳

7、入标准为：年龄为55岁-74岁，至少有30包年吸烟史，且如果戒烟,则戒烟时间15年。在欧洲NE1SON试验中，筛查个体年龄在50岁-74岁，吸烟史超过25年且每天超过15支，或吸烟史超过30年且每天超过10支，如果曾经戒烟，戒烟时间在10年内。2023年，美国预防服务工作组对肺癌筛查指南进行了修改，将高危人群筛查开始年龄从55岁降至50岁,将吸烟暴露从30包年降至20包年，从而可使更多的吸烟暴露较低但仍具有肺癌风险的人受益于筛查，包括更多的女性和少数种族或民族。我国肺癌发病的危险因素较国外更为复杂：(1)我国和西方国家人群对吸烟的易感性不同，与不吸烟者相比，我国吸烟者发生肺癌的相对危险度显著低

8、于西方人群；(2)与其他国家相比，严重的空气污染、生物燃料的使用等其他危险因素对我国肺癌的影响更大。因此在本次修订中,我们将除吸烟外的其他危险因素也考虑在内。如果具备下列条件之一，则建议参加肺癌筛查：(1)年龄介于50岁-80岁；(2)具有下列条件之一：吸烟史：吸烟20包年(每天吸烟包数X吸烟年数)或被动吸烟20年，若现在已戒烟，戒烟时间不超过5年；有长期职业致癌物暴露史：长期接触氢、珅、镀、铭及其化合物，石棉，氯甲醛，二氧化硅，以及焦炉逸散物和煤烟等肺癌致癌物；一级、二级亲属患肺癌，同时吸烟15包年或者被动吸烟15年；如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件。1DC

9、T筛查的禁忌证与2018年版筛查指南相比无变化。1DCT扫描参数本指南1DCT扫描参数建议如下。采用CT容积扫描技术管电压采用110KVp,管电流40mAs,依据受试者体重，根据不同身体质量指数(bodymassindex,BMI)做一定范围内的调整。对于BM130kgm2受检者，建议扫描条件为管电压100kVp-120kVp,管电流40mAs,总齐I量0.2mSv;对于体型较大的受检者(BMI30kgm2),建议扫描条件为管电压120kVp,管电流60mAs,总剂量0.5mSv0扫描范围从肺尖到肋膈角(包括全部肺)，患者吸气末一次屏气完成扫描。扫描后原始数据分析行薄层重建，重建层厚为0.62

10、5mm-1.250mmo为方便进行计算机辅助检测(computeraideddiagnosis,CAD)及容积分析,建议层间有20%-30%重叠。薄层重建算法建议采用软组织密度或肺算法，不建议采用高分辨率骨算法，后者对软件容积分析重复性影响较大。肺结节的检测建议将薄层图像行三维重建，采用最大密度投影(maxima1intensityprojection,MIP)重建，有助于结节的检出及结节形态的观察。推荐应用CAD软件结合人工阅片，提高结节检出率。图像后处理方法对可疑肺癌的微小磨玻璃结节采用多平面重组(mu1tip1anarreformation,MPR)、MIPx曲面图像重组(curvedp

11、1anarreformation,CPR)进行图像后处理，这能更有利于观察结节内部血管结构、周围边缘及移动血管的显示，以明确是否符合小肺癌的影像诊断。1DCT肺癌筛查间隔目前对于1年是否为1DCT筛查的最佳间隔仍存在争议。包括N1ST和欧洲NE1SON试验的研究表明,筛查阴性个体后期的肺癌发生风险往往较低。因此，本次修订中，建议连续2年筛查阴性的人群停止筛查2年，筛查阳性的人群需每年筛查。结节管理1DCT筛查检出的结节中，大部分为良性结节。因此如何定义阳性结节、阳性结节如何进一步鉴别分流对于降低1DCT过高的假阳性至关重要。然而，如何确定结节的最佳管理方案来区分良恶性质目前尚无定论。N1ST和

12、NE1SON试验均证明1DCT筛查可降低肺癌死亡率，但两项试验中阳性结节的定义和管理差别较大。N1ST中，直径4mm及以上的结节需接受进一步检查,而NE1SON试验则根据体积倍增时间对结节进行管理。本指南中，结节的管理方案采用了中国农村肺癌早诊早治项目的技术方案。阳性结节的定义1DeT筛查发现的结节可分为两大类：(1)肯定良性结节或钙化性结节；(2)不确定结节或非钙化性结节，此类结节根据结节性质及大小确定随访原则,并根据随访中结节的生长特性确定是否进行临床干预。基线筛查：若实性结节或部分实性结节直径5mm,或非实性结节直径8mm,或发现气管或/及支气管可疑病变，或1DCT诊断为肺癌的肺部单发、

13、多发结节或肺癌包块，应当进入临床治疗程序，则定义为阳性。年度筛查：发现新的非钙化性结节或气道病变，或发现原有的结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。结节管理和进一步诊断基线筛查检出的结节(图1)CT检查阴性者，直径5mm的实性结节或部分实性结节,以及直径8mm的非实性结节：12个月后按计划进入下一年度复查。so1idnodu1es;PS:partia1soidnodues.直径5mm-14mm的实性结节或部分实性结节以及直径8mm-14mm非实性结节：筛查后6个月进行复查。如果结节增大，由临床多学科诊疗(mu1ti-discip1inarytreatment,MDT)团队会诊，决定是否进入临床

14、MDT治疗；如结节无变化或缩小，进入下一年度复查。对于直径15mm结节,有两种方案：(1)由临床MDT团队会诊，决定是否进入临床MDT治疗；(2)抗炎治疗2周-3周，休息1个月后复查。如果病灶完全吸收，进入下一年度复查；如果结节无变化，由临床MDT会诊，决定是否进入临床MDT治疗；如果结节部分吸收，6个月后进行CT复查,结节增大者，由临床MDT会诊,决定是否进入临床MDT治疗,结节缩小或无变化者，进入下一年度复查。1DCT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块，应当进入临床MDT治疗程序。1DCT筛查如发现气管和/或支气管可疑病变，应进行临床MDT治疗，并进行纤维支气管镜检查，并在必要时进一

15、步随诊。对于年度CT复查发现的新的非钙化性结节，6个月后复查，如果复查结节增大，由临床MDT团队决定是否进入MDT治疗;如果未增大，进入下一年度复查。2隼H及残及维节Ftg2AfWiUJiicrwrangprocessandnodu1enunagemetit年度复查发现原有的肺部结节明显增大或实性成分明显增多时，应进入全程管理的临床MDT治疗程序。年度筛查中发现的气管和/或支气管可疑病变，处理同基线筛查。临床干预包括以下几种情况：(1)1DCT检查发现气道病变者，应该施行纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查阳性且适合外科手术治疗者,应当施行以外科手术为主的MDT综合治疗。纤维支气管镜检查阴性者则

16、进入下一年度复查。(2)1DCT诊断为肺癌或高度疑似肺癌者：1DeT筛查高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节者，应当由高年资的胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师进行MDT会诊，决定是否需要进行临床治疗以及采取什么方法进行治疗。对于适合外科手术治疗者，首选外科治疗。1DCT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块，应当进入临床治疗程序，经临床检查适合外科手术治疗者，施行以外科手术为主的MDT治疗。(3)1DCT诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌的肺部单发、多发结节或肺部包块，由于肿瘤原因、患者心肺功能异常不能耐受外科手术治疗，或者患者本人不愿意接受外科手术治疗者，为明确病变性质进行纤维支气管镜细胞学刷检、活检，或者跨支气管壁纵隔淋巴结穿刺