2023反流性食管炎的诊疗和预防完整版.docx

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1、2023反流性食管炎的诊疗和预防（完整版）反流性食管炎（RE）是胃食管反流病的一种类型，是指酸（碱）反流导致的食管黏膜破损。反流性食管炎者一般内镜下可发现食管有不同程度炎症改变。胃内容物反流至食管，以烧心、反酸、胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、暧气等为主要症状表现，且并发症情况多以耳鼻喉科病症和慢性呼吸道病症为主。反流性食管病包括:反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）和Barrett食管（BE）三种类型。病因和发病机制病因就是保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破。反流物对食管黏膜的攻击作用（增强）；抗反流的防御机制（减弱）（-）抗反流的防御机制（三道防线）下降：第一道防线：抗反流屏障各

2、组成部分可阻止反流物进入反流通道。抗反流屏障包括食管下括约肌、贲门等，如食管下括约肌压力低下、频繁发作的一过性下食管括约肌松弛、贲门松弛等，胃内容物将进入食道。第二道防线：反流通道的清除能力、耐受性、感受性、局部反应和全身反应。如食管清除能力减弱、胃食管结合处抗返流机制减弱、食管感知异常敏感等，反流物会攻破第二道防线，进入食管上端。第三道防线：抗反流屏障恢复能力和全身调节能力。正常人每天也会有生理性反流，如全身调节能力下降，反流物中的胆汁酸、胃蛋白酶等长期侵蚀粘膜组织，达到一定时间及频率后，最终形成胃食管反流病。（二）反流物对食管黏膜的攻击作用增强：反流物的攻击成分主要有胃酸、消化酶、胆汁和半

3、消化的食物成分等。如不良的生活习惯（吸烟、饮酒、进食辛辣食物等）、生活作息紊乱等，会使胃酸分泌过多，反流物中对粘膜组织的侵蚀作用增强，则容易诱发胃食管反流。反流物量及停留位置。如胃排空障碍，胃张力升高、肠道压力升高或蠕动匮乏、餐后未被食物中和的胃酸相对聚集于胃近端与食管远端之间的区域即形成与反流密切相关的酸袋，都是发生胃食管反流的机制之一。抗反流屏障两侧的压力梯度等。如消化道动力障碍性疾病，肥胖、餐后平卧等，使食管下段及贲门部压力增大，胃食管反流发生的风险也随之增大。反流性食管炎的分级在我国，主要根据食管黏膜内镜下的情况而分级，代表着疾病严重程度的不同，以下为分级依据：正常：黏膜正常无破损（可

4、能伴有组织学改变）；A级黏膜存在1个或以上点状或条状发红、糜烂的区域,但长径5mm;B级：黏膜存在1个或以上点状或条状发红、糜烂的区域，长径5mm,但没有融合性病变；C级：黏膜有条状发红、糜烂，并有融合现象，但未进展为全周性，融合周径75%;D级：黏膜病变广泛，发红、糜烂融合且覆盖全周,融合周径75%。临床表现1、烧灼感餐后1小时胸骨后、剑突下或上腹部烧灼感或疼痛，可向颈、肩、背扩散，平卧或躯干前屈、弯腰时加重，而站立或坐位时以及服用抗酸药物后可缓解。2、胃内容物反流反胃常伴随烧灼感同时出现，酸性或含胆汁的胃内容物溢入口腔，当躯干前屈或卧床时易出现，睡眠时由于反流液被吸入气管可引起呛咳或吸入性

5、肺炎。3、吞咽困难由于食管炎引起继发性食管痉挛，多呈间歇性吞咽困难。如果为持续性吞咽困难常提示食管狭窄。4、出血由于食管黏膜损伤，可有慢性少量出血。辅助检查1、胃镜1）检查项目介绍：胃镜检查可以观察的范围有咽喉、食道、贲门、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部、十二指肠降部及十二指肠乳头；因此可以明确患者是否存在以下病变：咽喉炎、反流性食管炎、Barrett食管、食管癌、贲门口有无松弛、有无食管裂孔疝、胃炎（可以明确胃炎的严重程度，同时取活检明确有无萎缩性胃炎、有无肠化、有无不典型增生、有无癌变等，也可以同时取活检检查有无幽门螺杆菌感染）、有无胃溃疡、有无胃息肉、有无胆汁反流及有无十二指肠炎、十二指

6、肠溃疡等病变。2）推荐检查的对象：所有患者，胃镜检查分常规胃镜和无痛胃镜。3）检查前注意事项：当天早晨需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长），而且在做胃镜之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验，如口服由抗凝药，能否停服需咨询大夫，做无痛胃镜还需要行心电图检查和抽血化验肝功能。2、上消化道造影（钦餐造影）1）检查项目介绍：此项检查可以明确食道（无短食管、食管憩室、食道有无扩张或扭曲、食道有无狭窄、食道排空的快慢、贲门有无狭窄胃（可以明确有无胃下垂、胃动力、胃排空情况幽门、十二指肠（有无狭窄、扩张、排出是否顺畅，排除肠系膜上动脉压迫综合征）等病变。2）推荐检查的对象：存在吞咽不顺畅、

7、腹胀、呕吐症状的患者。3）检查前注意事项：检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长）；3、食道高分辨率测压1）检查项目介绍：此项检查可以明确食管动力、食管扩约肌压力、有无食管裂孔疝等。对有吞咽困难的患者可以明确吞咽困难的原因（以明确是否为贲门失弛缓症及类型、有无结蹄组织病的可能）；2）推荐检查的对象：所有患者,特别是存在吞咽、胸痛的患者；3）检查前注意事项：检查当天需空腹（有吞咽困难的患者需禁食时间稍长），检查前需停止服用促进胃肠动力的药物和抑酸药一周左右。4、食管测酸（食管PH-阻抗监测）1 ）检查项目介绍：此项检查可以明确食管有无胃酸反流及反流的次数和严重程度，不但可以明确是酸反流还

8、是碱反流，并且还可以明确是气体反流还是液体反流，以及反流事件的发生与难受症状的相关性。PH监测可用来评价症状与（酸）反流的相关，24hPH监测可确定是否存在食管酸反流、酸反流的程度（频率及时间）、类型以及症状是否与酸反流有关，从而推算出食管接触反流胃酸的时间等情况。目前进口设备的PH监测的可重复性、敏感性和特异性均好，已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准”。2 ）推荐检查的对象：所有患者，特别是存在烧心、胸痛、咳嗽、哮喘的患者以及服用抗反流药物效果不佳的患者。3）检查前注意事项：检查前建议停服抗反流药物（抑酸药、促动力药及胃粘膜保护剂）1-2周以上；检查当天早晨需空腹，检查完成

9、后可正常进食；而且之前还需完善传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的化验。5、唾液胃蛋白酶检测：检测内容：胃蛋白酶大量存在于胃内，如在唾液、痰液及鼻部、耳部、鼻泪管等部位分泌物中检测到超过一定浓度的胃蛋白酶，均提示存在胃食管反流病。推荐检查的对象：存在咽喉部症状（如咽痒、咳嗽、喉痉挛、咽部异物感、声音嘶哑等I口腔症状、耳部症状、鼻部症状以及眼部症状的患者。6、其他检查根据患者不同症状，有时I房还可以行以下检查：1 ）心电图、冠脉CTAx冠脉造影、心脏超声检查以排除心血管疾病；2 ）行胸部CT、肺功能检查以排除胸部、肺部疾病;3 ）行腹腔CTx超声以及血管CTA检查，以排除肝胆胰疾病或血管疾病；保守

10、治疗措施流性食管炎的治疗目的是快速缓解症状、治愈本病、减少复发，同时预防并发症，提高患者的生活质量。在进行病因治疗的同时，也要注意饮食、休息等T殳治疗。必要时可考虑内镜治疗和手术治疗。1、基础治疗如抬高床头、睡前3h不再进食。吸烟会显著增加酸反流发生率，并降低唾液分泌功能，导致食管接触酸时间增加和酸清除时间延长，故戒烟也是RE的治疗手段之一。2、药物治疗目前药物治疗RE仍是主要手段，主要药物有：(1)降低胃酸分泌：口服小苏打或者氢氧化铝凝胶，质子泵抑制剂，如各种拉嗖类药物，是比较强烈的抑制胃酸分泌的药物。抑酸药物分三类：H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂(PPI1钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CBA目前

11、常规抑酸药物是质子泵抑制剂，能较快缓解反流症状，但也存在不少缺点：起效慢，需要连续服用3-5天，才能达到所需的抑酸效果；半衰期短，不能持久抑酸，对夜间酸控制差；每天要吃两次，可能才能起到效果。需要餐前服用，否则无法在体内崩解；有三分之二的患者停药后会出现症状复发。(2)促进食管和胃的排空的药物：胃复安和吗丁琳。西沙必利通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流，口服促进胃动力药物。(3)保护食管和胃黏膜的药物：体果胶锄，铝碳酸镁,洁维乐等。3、内镜下治疗作为一种新的治疗技术，内镜下治疗具有创伤小、副作用少、恢复快等特点，但其长期疗效及并发症有待进一步研究证实

12、。4、外科手术治疗对于食管狭窄扩张治疗无效、返流症状严重且内科治疗3个月无效、不能治愈的食管溃疡出血、中度以上异型增生等患者，宜选用外科手术治疗,术式主要有外科抗反流术、腹腔镜下胃底折叠术等。预防措施忌三种食物忌酸性食物酸是胃食管反流病反流物中损坏食管黏膜的一个主要成分，是烧心等症状的常见诱因，胃食管反流患者对酸性食品的刺激比正常人敏感，因此要避开的酸性果蔬有橘子、柠檬、西红柿、酸枣等。忌对胃黏膜有明显刺激食物甜食、巧克力中的单糖、双糖可加速胃酸分泌，引起胃内的胃酸等主要反流物的量明显增加，会增加反流的机会；而浓茶、咖啡所含的磷酸二酯酶能够抑制胃壁细胞分泌胃酸，咖啡碱会降低这种酶的活性，都须加

13、以限制。除此之外葱、洋葱、姜、蒜、辣椒、胡椒粉、咖喔等，都会刺激胃黏膜引起胃酸分泌过多。忌油腻、不易消化食物餐后的食管下括约肌压力下降，烧鹅、猪蹄、红烧肉这类高脂食物会使胃动力减弱，容易刺激内源性胆囊收缩素的释放，从而进一步导致食管下括约肌压力降低，引起反流。也要避免进食汤圆、糯米团、粽子等不易消化食物。戒三种行为戒吸烟喝酒烟、酒会刺激胃酸分泌亢进并降低食管下括约肌张力，增加食管下括约肌自发性松弛。导致胃和食管功能减退，食管酸清除能力下降，加重食管内酸性环境从而引发胃食管反流。戒进食过快进食过多会造成胃容积增加，长期会造成贲门松弛，可促进胃食管反流的发生；而吃的过快咀嚼不充分的食物停留在胃里的

14、时间变长，这样会增加胃酸分泌的量和时间，同时也有造成食管动力紊乱的风险。戒睡前进食有研究显示，晚餐时间的早晚与当晚食管内PH值相关，晚进餐者当晚食管内PH值比早进餐者低。因此，睡前2-3小时内不宜吃任何食品，把夜间胃内容物和胃压减到最低程度。白天进餐后也不可立即卧床活动20-30分钟促进胃排空后方可入睡。养成良好习惯的五个小贴士如已有胃食管倒流现象，建议进食固状体食物，避免一次进食大量液状食物。避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带、过度弯腰等，有助于防止反流。必要时将床头垫高也会有帮助，利用重力来清除食管内的有害物。由于贲门相对胃处于高点位置，也可以采用左侧卧位睡姿，可以减少胃酸对食管的侵蚀。过度肥胖者应避免摄入高脂肪食物，并尝试减轻体重。对生活抱有乐观的态度，时常保持心态平和。