2023吲哚菁绿荧光成像技术在肝脏外科应用中国专家共识最全版.docx

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1、2023U引跺菁绿荧光成像技术在肝脏外科应用中国专家共识（最全版）口引口朵菁绿（ICG）可被波长750-810nm的近红外光激发,发射波长840nm左右的荧光，其组织穿透深度为510mm。ICG荧光成像技术自2008年被首次报道用于肝脏外科以来，在肝脏肿瘤染色、解剖性肝切除术、肝内外胆道显影、肝脏移植等方面展现出重要的临床价值及广阔的应用前景口-2O近年来，随着新型荧光成像系统尤其是荧光腹腔镜的快速发展，ICG荧光成像技术在国内外广泛应用。由于该技术在肝脏外科的应用仍处于探索阶段，中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会组织部分国内肝脏外科专家以ICG荧光成像技术在肝脏外科应用的临床问题为导

2、向，进行深入探讨，总结经验及相关文献，按照德尔菲法（De1phi）制定本共识，选取专家同意率90%的推荐意见，并依据推荐意见分级的评估、制定及雨介（gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE）系统进行循证医学证据等级和推荐强度分级，旨在提高ICG荧光成像技术在肝脏外科应用水平，促进我国肝脏外科的发展。1肿瘤染色临床问题1：ICG可用于哪些肝脏肿瘤染色？Ishizawa等2观察ICG胆道显影时意外发现肝细胞癌（HCC）染色，推测HCC可以摄取术前注射的ICG,但肿瘤组织无法像正常肝组织一样经胆道排泄ICG造成

3、ICG滞留。HCC染色可表现肿瘤完全、部分、边缘环形染色等3种类型。HCC染色类型与分化程度相关，高、中分化HCC表现为完全或部分染色（图1a）,环形染色者多数分化程度低、伴微血管癌栓2JoIshizawa等3报道ICG荧光成像可以识别切除标本剖面276个HCC病灶中的273个，敏感度为99%,其中有21个高、中分化HCC肉眼无法识别；另发现16个假阳性病灶，包括肝硬化再生结节、不典型增生结节、胆管增生及坏死结节等，阳性预测值为94%oKose等4报道,对浅表肝肿瘤病灶ICG荧光成像的识别率为95%,术中超声的识别率为89%,有3%的浅表病灶术前MRI及术中超声均无法发现，而应用ICG荧光成像

4、则可显示。HCC转移病灶也可以被ICG染色（图Ib1Satou等5报道HCC淋巴结、腹膜、肺、肾上腺等肝外转移灶仍具有摄取ICG的能力,由于排泄障碍,ICG滞留显示荧光。此外,HCC门静脉癌栓、胆管癌栓也可摄取ICG显示荧光6-7推荐意见1:HCC使用ICG染色的阳性预测值为94%,肿瘤可表现完全、部分、边缘环形染色。染色类型与分化程度相关。HCC肝外转移灶、癌栓也可染色。利用ICG荧光成像有助于发现术前影像或术中超声无法检测到的肝脏浅表或切缘的微小病灶。（证据等级：B,推荐强度：强）结直肠癌肝转移（CR1M）病灶不摄取ICG,但由于压迫周边肝脏胆管引起ICG滞留而显影，表现为边缘环形染色2（

5、图IChVorst等8使用荧光显微镜发现CR1M瘤周ICG聚集于CK-7阳性的不成熟肝细胞，推测不成熟肝细胞转运分泌ICG能力减弱也是瘤周环形染色的原因之一。ICG荧光成像对表浅CR1M病灶的识别有较好敏感性。vanderVorst等8报道ICG荧光成像可识别73%（71/97）的CR1M病灶,所有识别的CR1M病灶距肝脏包膜下6.2mm;12.5%的病例肝表面小病灶仅能通过ICG染色发现，而术前CT、术中超声、直视或触摸检查均无法发现。Handgraaf等9的多中心回顾性研究结果显示zICG荧光成像识别CR1M病灶的总体敏感度为83%,其中对距肝被膜8mm的CR1M病灶的敏感度为100%oC

6、R1M切除术中使用ICG荧光成像组25%的病人发现新病灶，而非ICG荧光成像组13%发现新病灶，两组差异有统计学意义。仅能依靠ICG荧光成像探测到的新病灶平均直径为3.2mm,而直视、触摸、术中超声发现的新病灶平均直径为7.4mmoICG荧光成像组病人4年肝脏无复发生存率为47%高于非ICG荧光成像组的39%,但总体生存差异无统计学意义。Pe1oso等10报道，ICG荧光成像联合术中超声对识别直径3mm的CR1M病灶更具优势，检出率优于术前CT或单独术中超声检查;而对于3mm的病灶,检出率差异无统计学意义。推荐意见2:CR1M病灶不摄取ICG,但由于压迫周边胆管导致ICG排泄滞留而显影，表现为

7、肿瘤边缘环形染色。ICG荧光成像有助于发现肝表面或切缘的微小CR1M病灶，联合术中超声检测直径3mm病灶优于术前CT或单独术中超声。（证据等级：B,推荐强度:强）Abo等6研究结果显示，83%（10/12）的肝内胆管癌观察到ICG荧光染色,其中60%为环形染色，40%为完全或部分肿瘤染色。肝母细胞瘤、腺瘤、局灶性结节增生（FNH上皮样血管平滑肌脂肪瘤等可以摄取ICG呈肿瘤染色11-14o多数转移性肝肿瘤为环形染色，如黑色素瘤肝转移、胃肠间质瘤肝转移、胰腺癌肝转移等15-17o但也有文献报道肩癌肝转移、神经内分泌瘤肝转移病灶可摄取ICG18-19o推荐意见3:其他肝脏恶性肿瘤如肝内胆管癌、肝母细

8、胞瘤、胃肠间质瘤肝转移、神经内分泌瘤肝转移、胃癌肝转移、胰腺癌肝转移、葡萄膜黑色素瘤肝转移等，以及腺瘤、FNHx上皮样血管平滑肌脂肪瘤等良性病变，也可使用ICG荧光成像定位。（证据等级：C,推荐强度：弱）临床问题2:ICG荧光成像识别肿瘤的局限性由于近红外荧光穿透能力的限制，ICG荧光成像仅能观察到肝脏表面或切缘8mm以内的病灶2oKose等4报道，ICG荧光成像对浅表病灶的识别率为95%术中超声的识别率为89%;对于深部病灶JCG荧光成像的识别率仅为4%,而术中超声的识别率为94%,因而对于深部病灶的查找仍需应用术中超声。推荐意见4:由于近红外荧光穿透能力的限制，ICG荧光成像仅能观察到肝脏

9、表面或切缘8mm内的病灶，深部病灶的查找仍需应用术中超声。（证据等级：B,推荐强度：强）尽管ICG荧光成像探测肿瘤有较高的敏感度及阳性预测值，中位肿瘤识别率为87.4%,但中位假阳性率达10.5%（0-31.3%）20o尤其对于肝硬化病人，假阳性率甚至达40%2o造成假阳性的因素包括给药与手术间隔时间过短、肝硬化再生结节、不典型增生结节、胆管增生,坏死病灶、小囊肿、血管瘤、不典型的非肿瘤性病变等。推荐意见5:ICG荧光成像探测肿瘤有一定假阳性率,故术中ICG荧光成像发现新病灶时需切换白光模式辨识，并结合术中超声及造影，以及复核术前CT或MR1检查结果,进一步鉴定病灶性质，必要时行穿刺或切除活组

10、织病理学检查，若不能排除恶性肿瘤，建议切除。（证据等级：B,推荐强度：强）临床问题3:ICG用于肿瘤染色的最佳给药时间及剂量目前，最常用的ICG肿瘤染色剂量为0.5mg/kg静脉注射。术前3d按此剂量给药,正常肝脏组织内ICG基本排泄完全，肿瘤与肝脏背景对比度较好。但肝硬化病人ICG排泄能力下降，如果给药与手术间隔时间过短，将造成肝脏背景荧光较亮，尤其是硬化结节假阳性率较高。梁霄等21按肝脏储备功能测定值预判给药与手术间隔时间，对于ICG15min滞留率(ICGR15)7%的病人，术前间隔时间48h易获得较好的显影；而对于ICGR157%的病人，建议术前间隔时间6d,可获得较好显影。Wakab

11、ayashi等20的系统性综述提示,对肝硬化较重的病人，静脉注射ICG(0.5mg/kg),术前间隔时间7d;肝硬化轻者注射0.5mg/kgICG,间隔4d以上手术。推荐意见6:ICG肿瘤染色常用剂量为0.5mgkgo对于无肝硬化的正常肝脏病人，术前3d静脉注射ICG;对于重度肝硬化病人,术前714d静脉注射ICG,以减少肝脏背景染色，并降低假阳性率。(证据等级：B,推荐强度：强)由于临床实践中部分病人入院与手术间隔时间较短，多个研究尝试减少ICG静脉注射剂量,以期在较短的时间间隔内获得更好的效果。vanderVorst等8尝试在CR1M手术前12d的不同时间点按不同剂量给药，其中1020mg

12、术前2d给药组背景染色更浅，病灶荧光强度较MoA1fano等22报道术前12d按0.2mg/kg剂量给药,与上述研究结果相近。KObayaShi等23比较术前1d静脉注射0.25、1.25、2.50、3.75mgICG的肿瘤识别率及假阳性率,其中2.5mg组效果最优，HCC和CR1M肿瘤识别率为78.3%,假阳性率为9.1%,与0.5mg/kg剂量14d内注射相似。推荐意见7:若ICG给药与手术时间间隔较短，可以适当减少剂量：如术前3d给药，无肝硬化的病人静脉注射0.5mg/kg,肝硬化病人静脉注射510mg;如术前2d给药，无肝硬化的病人静脉注射0.2mg/kg,肝硬化病人静脉注射2.55.

13、0mg;如术前Id给药，无肝硬化的病人静脉注射2.5mg,肝硬化病人静脉注射0.51.0mgo（证据等级：Cz推荐强度：强）临床问题4:非解剖性切除术中如何利用ICG荧光成像保证肿瘤切缘非解剖性肝切除术以清除肿瘤并保留肝实质为目的，一般要求切缘1cmo术中判断肝实质深部切面与肿瘤距离的传统方法需反复多次超声扫查，而来自肿瘤或周围胆管受压肝脏的荧光染色有助于实时引导切除。Tashiro等24用荧光显微镜观察HCC病灶周围荧光中位宽度为1.2275mmoAoki等25认为在HCC切除离断面上观察到荧光则提示接近肿瘤或肿瘤已暴露，建议避开荧光，将肿瘤及有荧光的肝组织一并切除，如果剩余肝脏无荧光可减少

14、切缘阳性风险。ICG荧光引导组均达到RO切除，而未使用ICG荧光组有5.1%的病人为R1切除。Tashiro第24觊察CR1M瘤周环形荧光中位宽度为1.608mmoAchterberg等26报道，术前24h静脉注射10mgICG,手术标本切缘有荧光显影的CR1M病灶病理学切缘1mm,故建议切除肿瘤周边所有环形荧光带。推荐意见8:非解剖性切除离断面观察到荧光提示接近肿瘤或肿瘤已暴露，建议避开荧光，将肿瘤及有荧光的肝组织一并切除。（证据等级：B,推荐强度：强）如果术前给予ICG,术中肿瘤周围肝脏存在片状染色区（图2）,表明该区域胆汁排泄障碍，提示肿瘤压迫或侵犯近端胆管，沿荧光边界离断肝实质往往可找

15、到肿瘤压迫或侵犯胆管部位。Matsumura等7报道右前区胆管癌栓病例术前1d注射2.5mgICG,术中可见右前区肝组织ICG荧光显影，切开肝实质显露胆管可见胆管内癌栓。推荐意见9:肿瘤周围肝脏有片状染色区域，提示肿瘤压迫或侵犯胆管，对于恶性肿瘤侵犯胆管者，建议一并切除片状染色区。（证据等级：D,推荐强度：弱）2解剖性肝切除临床问题5:解剖性肝切除术中ICG染色策略及途径解剖性肝切除指完整切除相应门静脉流域的肝实质27o2008年，Aoki等1报道首次将ICG荧光成像用于开放解剖性肝段或亚肝段切除术中，使用超声引导穿刺目标门静脉注射ICG染色相应流域，成功率达94.3%o2012年，IShiZ

16、aWa等28报道了腹腔镜下ICG荧光引导解剖性肝切除术,并提出ICG荧光染色的2种基本策略:正染法(positivestaining)和负染法(negativestaining与传统技术相比，ICG荧光染色不仅可以在肝脏表面显示肝段或肝叶的界限，而且在肝实质深部尤其是没有肝静脉的区域也可以清晰显示段间平面，已成为精准解剖性肝切除术的重要技术手段之一。负染法指阻断目标肝蒂后，经外周静脉注射ICG。由于采用传统G1iSSon鞘解剖技术结合外周静脉给药，负染法学习曲线短。虽然Berardi等29报道所有肝段均可用负染法，但负染法尤适用于半肝、右前区、右后区、S2S6切除术，因为这些G1isson蒂邻近肝门，易于解剖分离。负染有时会因为交通血管使荧光边界向目