2023妊娠期和产褥期脓毒症诊断与治疗全文.docx

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1、2023妊娠期和产掳期脓毒症诊断与治疗(全文)【摘要】妊娠期和产褥期脓毒症是导致孕产妇死亡的重要原因之一，起病急、进展快，延误治疗可导致患者预后恶化。产科医生应加强对脓毒症的认识，早期发现和治疗以减少发病率。当感染或疑似感染的患者出现脏器功能损害，无法用其他原因解释时，要考虑到脓毒症的诊断，多个评分量表有助于早期筛查与评估。在积极救治的过程中强调在脓毒症患者中的小时集束化治疗，不要过分强调识别可能导致产科脓毒症感染原因的重要性，同时要尽快完善相关检查，针对病因做出相应处理。终止妊娠的时机应个体化。【关键词】脓毒症；妊娠；产褥期；诊断；治疗妊娠期和产褥期脓毒症发病率占所有分娩的0.002%0.0

2、4%,是孕产妇发病和死亡的重要原因之一，孕产妇发生脓毒症休克的死亡率为12%28%3。近年来，孕产妇脓毒症的发病率及死亡率有上升趋势，特别是社区获得性A组链球菌感染。识别与干预妊娠和产褥期脓毒症，是降低相应孕产妇死亡的重要措施。拯救脓毒症运动(SUrViVingSepsisCampaignxSSe)是美国重症学会和欧洲重症学会的协作组织,自2002年以来已经制定和更新了4版基于临床证据的临床指南【K，有效降低了脓毒症的发病率和死亡率。对于妊娠期和产褥期脓毒症的诊治，目前还没有统一最佳方案，SSC指南也没有专门针对孕产妇的建议，大多数专家建议遵循SSC脓毒症指南的相同原则。澳大利亚和新西兰产科医

3、学会(SocietyofObstetricMedicineofAustra1iaandNewZea1andzSOMANZ)及美国母胎医学会(SOCietyforMaterna1-Feta1Medicine,SMFM)在2017年和2019年先后发布了妊娠和产褥期脓毒症管理指南，指出由于围产期母体血流动力学的改变，SSC的脓毒症诊治方案需要做出相应调整，但仍需进一步的验证6-7。一、妊娠期和产褥期脓毒症的定义脓毒症定义为人体对感染的反应失调引起的具有生命危险的多器官功能障碍“。世界卫生组织(Wor1dHea1thOrganization,WHO)将妊娠和产褥期脓毒症定义为在怀孕、分娩、流产或产后

4、发生的，由感染引起的威胁生命的器官功能障碍8】。脓毒症是一种临床综合征，感染是源头，由于宿主对感染的反应失调导致生理、生物学和生化异常，严重者出现血流动力学改变以及细胞和代谢紊乱，发生多器官功能障碍甚至死亡，这是一个复杂的病理生理过程。更新的脓毒症定义，不再包含敏感性高而特异性不足的全身炎症反应综合征(SyStemiCinf1ammatoryresponsesyndrome,SIRS),强调的是多器官功能障碍。序贯器官功能衰竭评分(SeqUentia1organfai1ureassessment,SOFA)是判断器官功能障碍的工具。妊娠和产褥期脓毒症是一个复杂的、动态的综合症候群，早期识别并非

5、易事，特别是没有发热症状的情况下。如何在最短时间内判定患者是否存在感染，器官功能障碍究竟是感染还是非感染原因？围产期脓毒症休克伴有凝血功能障碍者如何与失血性休克和羊水栓塞鉴别？由于临床上许多患者在确诊时已进入脓毒症的终末阶段，失去最佳治疗时机，因此早期诊断和正确处理是救治成功的关键。二、妊娠期和产褥期脓毒症的病因与男性相比，女性严重全身性感染的发病率较低，但病死率较高。导致上述性别差异的原因尚未阐明，可能与性激素影响固有免疫及适应性免疫，并影响心血管系统对细胞因子信号的反应有关91。妊娠期和产褥期脓毒症的病因在产前和产后存在差异。产前脓毒症最常见的原因是严重的感染性流产、羊膜腔感染、肾盂肾炎和

6、由肺炎链球菌或流感病毒引起的肺炎；产后脓毒症最常见的原因是子宫内膜炎，通常是厌氧菌感染、革兰阴性菌和革兰阳性菌的混合感染，以及切口感染、坏死性筋膜炎、盆腔脓肿、子宫肌层坏疽（通常归因于在胃肠道和阴道中定殖的梭菌）、化脓性盆腔血栓性静脉炎、化脓性肌炎和艰难梭菌结肠炎。脓毒症病原体仍以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌呈增多趋势。常见的致病菌为大肠埃希菌、A组链球菌、B组链球菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、肺炎链球菌以及厌氧菌。在过去的10年中，真菌检出率有所增加，但仍低于细菌。三、妊娠期和产褥期脓毒症的初筛和评估方法(-)脓毒症的初筛和评估方法SOFA多在重症监护病房(intensiv

7、ecareunit,ICU)内使用，脓毒症的初筛和评估最常用的工具是快速序贯器官功能衰竭评分(quick1ysequentia1organfai1ureassessmentscore,qSOFA)以及国家早期预警评分(nationa1ear1ywarningscore,NEWS)o1快速序贯器官功能衰竭评分qSOFA是SOFA的修改版本，仅需评估3项临床指标，无需等待实验室检查结果：(1)收缩压100mmHg;(2)呼吸频率22次min;(3)精神状态的改变。对于每个变量，满足条件得1分，不满足。分；得分2,患者不良预后风险增加。需要注意的是，qSOFA是一种筛查发生严重并发症高危患者的快速方

8、法，并不能用于脓毒症的诊断。qSOFA对脓毒症病死率的预测效果不及SOFA,更多用于重症监护病房以外，对脓毒症识别、监测及治疗决策具有积极意义。2.国家早期预警评分NEWS是快速评价病情严重程度的工具，更多应用于急诊医学领域。NEWS比qSOFA更能全面地评估患者的危重情况。NEWS是从6个生理参数得出的综合评分系统：呼吸频率、氧饱和度、收缩压、心率、意识水平及体温，每项评分03分。总体评分代表脓毒症导致的死亡风险并表明反应的紧迫性，04分为低风险，56分为中等风险，7分以上为高风险。对于qS0FA2分，或NEWS评分为46分的患者需要重点关注，及时采取干预措施，每2小时进行重复评分,动态管理

9、。NEWS评分系统见表10】。X1NEwSif分系统2及目3分2分I分。分I分2分3分f*(-i)G.91112-20213425*帽，度（条）91919394*95,96.型用及”*是-行*.-体Ii015.35.1-36.036.1-3S.03S.I-39.O9.1收低(fI*)9091-IOOIOI-IIOIII-219-220心率（次/）131-A-V.F.U注:谢门可，康;痔（i1,不M*IW（二）妊娠和产桶期脓毒症的初筛和评估方法1 .产科改良的qSOFA妊娠的生理变化使得脓毒症的初筛和评估更加复杂化，当使用非妊娠标准时，妊娠和产褥期脓毒症可能出现诊断不足或过度诊断。因此，SOMA

10、NZ2017年版指南提出产科改良的qSOFA:(1)收缩压90mmHg;(2)呼吸频率25次min;(3)精神状态的改变【6】。2 .妊娠和产褥期脓毒症评分A1bright等【H】建议应用妊娠和产褥期脓毒症评分预测脓毒症,生理参数包括产妇体温、血压、心率、呼吸、外围血氧饱和度、白细胞计数和乳酸水平,评分6分预测脓毒症的敏感度为64%,特异度为88%,阳性预测值为15%,阴性预测值为98.6%o产科改良qSOFA评分及脓毒症评分，在孕产妇人群中常规使用，尚需要进一步验证【12-13。四.妊娠期和产梅期脓毒症的集束化治疗(-)脓毒症的集束化治疗脓毒症是紧急医疗事件，需要紧急评估和治疗。既往集束化治

11、疗指南认为液体复苏策略是早期目标导向疗法(ear1ygoa1directedtherapy,EGDT),即初始液体复苏应在6h内达到以下目标：中心静脉压812mmHg,MAP65mmHg;尿量0.5m1/(kgh),中心静脉血氧饱和度(Centra1venousoxygensaturation,ScvO2)70%,尽快降低qSOFA及NEWS评分。但随后的多项随机对照试验和meta分析都未能证实EGDT降低脓毒症病死率的效果I131在SSC脓毒症指南(2016版)基础上,SSC发布了2018版1小时集束化治疗(hour-1bund1e)指南4,对脓毒症的早期诊断和早期干预提出了更高的要求，强调

12、对脓毒症患者立即进行液体复苏和对症治疗的重要性【12】。集束化治疗包括以下措施：(1)立即检测血乳酸水平，如果血乳酸2mmo1/1,需要动态监测;(2)在使用抗生素前留取样本,进行血培养；(3)低血压或乳酸4mmo1/1时补液，快速补充晶体液30m1/kg;(4)采用广谱抗生素治疗；(5)存在危及生命的低血压时采用血管升压药，维持平均动脉压(meanarteria1pressure,MAP)65mmHg(1mmHg=0.133kPa)o1小时集束化治疗强调在脓毒症诊断后的1小时内迅速采用以上全部措施，避免在患者已经存在低血压时液体复苏和血流动力学的监测的延误。(二)妊娠期和产梅期脓毒症集束化治

13、疗的相关问题尽管尚无关于妊娠期间早期目标导向疗法的前瞻性研究，但脓毒症的治疗应与非妊娠患者相似，并使用相同的靶标。需要注意的是,ScvO2在妊娠晚期的后期会有生理性降低。妊娠和产褥期脓毒症亦强调1小时集束化治疗，治疗延误可增加患者死亡风险I14Io1 .液体复苏发热、静脉扩张和毛细血管渗漏均是导致脓毒症患者血容量相对不足的常见原因，如果出现低血压或低灌注，液体复苏应作为初始干预的一部分。液体复苏可以提高循环容量、纠正低血压、改善组织灌注，是脓毒症治疗的关键。SSC推荐快速补充晶体液30m1/kg,由于大量输液可增加肺水肿风险，这一推荐可能不适用孕产期患者。对于妊娠和产褥期脓毒症,建议初始复苏补

14、液量为1000-2000m1,进一步的液体治疗应以动态监测前负荷为指导，以避免发生心源性或非心源性肺水肿。在最初的液体复苏后，平均动脉压和其他指标没有改善，就需要给予血管加压药物。推荐复苏的首选液体是等渗晶体液，通常为生理盐水、林格液等；白蛋白可用于液体复苏的补充治疗，与晶体液相比，白蛋白并无明确益处；不推荐应用羟乙基淀粉；高氯液体可导致急性肾脏损伤；血液制品用于急性失血或严重贫血的情况。2 .血管加压药血管加压药和正性肌力药可收缩子宫血管，减少胎儿的血流量。因此，应首先使用其他干预措施来控制低血压，例如静脉输液并将患者置于左侧卧位，以防止妊娠子宫压迫下腔静脉。但如果实施了这些最初的干预，患者

15、仍持续存在低血压，则需要血管加压药物治疗。使用血管加压药，主要目的是抑制体循环的病理性扩张，维持组织灌注。哪种药物最适合因重症引起的产妇低血压或休克，目前尚缺乏足够的临床研究。当妊娠和产褥期脓毒症患者实施液体复苏后仍出现持续性低血压和（或）低灌注情况时，去甲肾上腺素推荐做为一线血管加压药。尽管去甲肾上腺素可以减少子宫血流量，但没有数据表明去甲肾上腺素对胎儿的健康有不利影响。对非妊娠患者的建议是维持平均动脉压65mmHg,对于妊娠期患者如果没有如精神状态改变、少尿、血清乳酸升高、四肢厥冷等灌注不足的临床表现，可以稍低于此血压水平，个体化管理。对于难治性休克的孕妇，去氧肾上腺素可能是合理的二线药物。麻黄碱与胎儿酸中毒有关，而苯肾上腺素与母亲心动过缓有关。多巴酚丁胺是一种正性肌力药（增加心输出量），而不是血管加压药，在心肌功能障碍或持续灌注不足的情况下，推荐应用多巴酚丁胺。对于积极的液体复苏和升压药治疗均反应不良的难治性脓毒症休克患者，可以考虑使用氢化可的松。不推荐在妊娠和产褥期脓毒症