43附件3 先行区临床急需进口药品主动监测表.docx

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1、附件3先行区临床急需进口药品主动监测表单位名称：表格编码：启用监测表日期：年月日&患者基本信息患者姓名：性别：男女口曜襄年月日民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：器或诊号：既往药品不良反应/事件：有口无口不详口家族药品不良反应/事件：有口无不详相关重要信息：吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史过敏史口其他口b.药品信息药品药品注册证号通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品C.面询情况面询基本情况（包括体征、临床检验等）：（可附页）D.随访情况次数随访日期询问人随访情况E.不良反应/事件情况随访次数是否发生不良反应/事件不良反

2、应/事件名称姑否填写报告表及Exce1表是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口注：若勾选“是”请填写纸质版药品不良反应/事件报告表及电子版EXCe1表填报人:填写说明1 .住院期间连续用药主动监测连续用药是指按疗程连续使用药品。连续用药的患者，住院期间填写一张主动监测表，每天面询基本情况，无特殊情况至少每周填写一次面询记录。2 .出院后（不含带药离院）随访至少4次（含）以上，随访时间为停药后的第1、2、6、12个月。3 .带药离院主动监测，一次带药处方填写一张主动监测表，用药期间每个月至少随访1次，以此循环；停药后随访至少4次（含）以上，随访时间为停药后的第1、2、6、12个月。4 .按疗程治疗的患者，进入下一个疗程时，同时启动新一轮随访。注：医疗机构可根据实际需要相应调整随访时.间，但一年的随访次数不能少于4次。