52附件2医疗机构申请使用临床急需进口医疗器械基本信息表.docx

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附件2医疗机构申请使用临床急需进口医疗器械基本信息表（首次口非首次）产品名称（中英文）型号/规格管理类别包装规格拟申请数量拟进口口岸拟进口时间获批的适用范围拟用于适用范围器械持证商名称器械生产商名称器械生产商地址产地申请机构机构名称：（公章）负责人（签名）：年月日说明*申请单位应为实际使用该临床急需医疗器械的医疗机构。