健康状况承诺书（2022年模板范本）.docx

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健康状况承诺书本人姓名：,身份证号码：O因原因需回学校,承诺无以下情况：1 .过去21天内无港澳台地区和国外旅居史；2 .过去14天内无境内中高风险地区旅居史；3 .过去14天内无来自新冠肺炎确诊病例、无症状感染者报告社区的发热和/或有呼吸道症状患者接触史；4 .过去14天内无居家隔离医学观察人员接触史；5 .已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内；6 .被判定为新冠肺炎病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）的密切接触者和密接的密接；7 .有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，且未排除传染病感染者的。本人如实在体温监测登记表上记录考前14天体温。若隐瞒病情、不如实填报健康信息和体温，本人自愿承担相应的法律责任并接受相应处理。体温监测登记表日期体温C考试前14天内是否前往过非低风险地区（如有前往请写出具体前往地点）4月6日是口否口4月7日是口否口4月8日是口否口4月9日是口否口4月10日是口否口4月11日是口否口4月12日是口否口4月13日是口否口4月14日是口否口4月15日是口否口4月16日是口否口4月17日是口否口4月18日是口否口4月19日是口否口签名：联系电话:日期：