养老院入住必备表格与协议.docx

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1、养老院入住必备表格与协议-01-乙方、代理人身份证件复印件及授权委托书乙方、丙方（代理人）身份证件、户口本复印件及授权委托书乙方有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）丙方：代理人（系自然人的）有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）丙方：代理人（系单位的）的有效注册登记材料复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份证件需正反面复印）授权委托书委托人：身份证件号码：代理人（自然人）：身份证件号码：电子邮箱：代理人（单位）：法定代表人（或负责人）：我因入住养老机构的需要，特委托授权代理人代我处理相关事宜。一、代理权限代理权

2、限为特别授权。二、委托事项1全权代理我处理与养老机构因养老服务合同的订立、履行、变更、解除、终止、续订等有关的全部事项；2.在养老服务合同履行期间，如果我丧失或者部分丧失民事行为能力，则由代理人担任我的监护人，履行监护职责，代为实施民事法律行为，保护我的人身权利、财产权利以及其他合法权益。三、委托期限委托期限自我和代理人在本授权委托书上签字之日起至养老服务合同完毕并结清全部债权债务时止。四、效力1.代理人的代理行为，均视同我本人亲自实施的行为。对于代理人所为的代理行为以及代理结果，我均无条件地承认和接受。2 .本授权委托书一经签署，即生法律效力，并提交给养老机构作为养老服务合同的附件。3 .如

3、果我变更代理人，将及时向养老机构提交变更后的授权委托书。委托人（指模并签名）：日期：代理人（指模或盖章）：日期：乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为人，且代理人与乙方不是近亲属关系的，代理人具有监护人资格的证明材料丁方：紧急联系人的有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）-02-入住登记表入住编号：填写日期：年月日老年人性别男口女年龄照片国籍出生日期籍贯户籍地民族口汉族口其他：政治面貌婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离异口未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度口文盲半文盲口小学口初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详原单位原职业居住地址电话代理人姓名/名称关系手机号

4、码证件类型证件号码通信地址电子邮箱紧急联系人姓名关系手机号码证件类型证件号码通信地址电子邮箱医保定点医院社保卡号医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口全公费口新型农村合作医疗商业医疗保险口全自费口其他经济来源口退休金/养老金子女补贴亲友资助口其他补贴：入住前住处家（口独居口配偶口子女口保姆口其他：）口医院其他养老机构（名称：入住时间：_离开原因：）入住机构原因健康状况既往史口无口有：疾病名称：,确诊时间疾病名称：,确诊时间口无口有：手术名称：,手术时间手术名称：,手术时间无口有：外伤部位：,发生时间外伤部位：,发生时间现患疾病疾病名称：,确诊时间：,目前状况：疾病名称：,

5、确诊时间：,目前状况：就医情况固定时间就诊：无有（原因：.频率_次/月）近一年内住院情况：未住院住过院（住院次数：次）入/出院时间：至,原因：_,医院名称：入/出院时间：至,原因：_,医院名称：近一年内急诊情况：未去过口去过急诊（去急诊次数：次）就诊时间：原因：医院名称：用药情况药品名称剂量频次时间用法不适症状（近一个月内情况）无症状头痛头晕口心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难口多饮口多尿口体重下降口乏力关节肿痛手脚麻木视力模糊口眼花口耳鸣口尿急口尿痛口便秘口腹泻口恶心呕吐口食欲减退乳房胀痛口体位性低血压口其他：过敏史药物过敏：无口有：食物过敏：无口有：环境过敏：无口有：老年综合征（近三月内情况

6、）跌倒：无有：次数、地点记忆下降：无口有具体表现体重下降：无口有：下降重量（kg）小便失禁：口无口有：次数睡眠障碍：口无口有：睡眠增多睡眠减少异常行为疼痛：口无口有：疼痛部位视力异常：口无口有：口老视口近视口远视，度数（左、右眼）听力下降：口无口有：具体表现精神状况（近三月内情况）无口有：口游走日夜颠倒口语言攻击行为肢体攻击行为对物品的攻击行为妄想幻觉焦虑/恐惧自伤/自杀重复行为其他状况：语言表达流利含糊体语失语其他：其他特别说明事项：本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。入住人（签名）：代理人（签名或盖章）：紧急联系人（签名）：注：1.本表应当如实填写。2.在选中的打表示确认,

7、不选的在打x-03-入院须知养老机构入住须知尊敬的：您好！欢迎您入住我院。为了维持养老机构优雅、舒适、安全的生活环境，营造健康、和谐、幸福的生活氛围，共同创建良好秩序，让您颐养天年，我院特制定本入住须知，请严格遵守。第一章总则第一条本入住须知适用于您、您的代理人、紧急联系人、您的近亲属和前来探视您的人员（以下简称“相关人员”）。第二条根据中华人民共和国老年人权益保障法、养老机构管理办法、养老机构服务安全基本规范（GB38600-2019）等相关政策文件规定，为了充分保障您的合法权利，您及相关人员均应当遵守我院养老管理服务的规章制度。第二章院区文明第三条您及相关人员应当爱护我院公共设施，不能擅自

8、对居室进行装修、分割改造，也不能在居室外安装、搭建任何设施设备。若您发现设施设备毁损应及时告知我院，切勿私自维修。第四条请遵守社会公德，保持公共环境清洁卫生、整洁、美观，请勿携带宠物入院。第五条举止文明，维护养老机构秩序。第三章安全防范第六条请您注意消防安全，请勿在公共区域和消防逃生通道放置杂物，不要挪动遮挡公用区域的安全设施设备。严禁使用明火，严禁使用大功率电器，如电饭锅、电磁炉等；严禁在房间和院内禁烟区吸烟，严禁燃放烟花爆竹。第七条遵守我院出入管理制度，未经同意不要带他人入院，不能留宿他人。第八条切勿携带危险、有毒、易燃、易爆、易腐烂及具有强烈异味的物品进入我院。第九条请勿擅自使用刀具等利

9、器、物品。如需使用的，由我院根据您的身心状况决定是否同意。如果我院同意您使用，请一定要注意安全。第十条请妥善保管您的财物，不要在房间存放过多现金，不要把贵重物品带入我院。如您出现身体异常、情绪行为以及家庭或社会关系的异常情况，各方应及时沟通，共同寻求解决办法。第十一条请主动配合我院开展的安全教育、巡视、检查、演练等活动，如发现存在安全问题,请及时告知我院，以便及时消除安全隐患。第四章健康生活第十二条请听从工作人员的指导和建议，配合服务，按照院内作息时间安排生活，做到营养均衡，适度运动，增强体质，健康生活。第十三条根据工作人员的建议和您的身体状况选择参加我院组织的活动，保持乐观平和的心态，不攀比

10、，不争强好胜，凡事量力而行，杜绝意外发生。第五章和谐相处第十四条请自觉维护院区团结。如您与其他入住老年人之间发生争议，请互谅互让，协商解决。如您发现其他入住老年人违规，请及时告知我院。第六章责任承担第十五条如您和相关人员在我院因故意或过失造成自身人身、财产损害的，应当自行承担责任；如您和相关人员造成我院或第三方损害的，应当依法承担赔偿责任。第七章附则第十六条本入住须知由我院制定并负责解释。我们已经阅读了上述入住须知，知晓其内容，并承诺严格遵守。特签名确认：乙方（签名）：代理人（签名或盖章）：紧急联系人（签名）日期：年月日-04-体检报告根据合同要求，乙方、代理人应当向甲方提供乙方在本合同签署前

11、15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的体检报告，体检报告作为本合同附件4留存。体检报告应包含以下内容：1.科室检查（1）一般检查；（2）内科检查；（3）外科检查；（4）视力、色觉检查；（5）耳鼻喉科检查；（6）口腔科检查；（7）其他：2 .实验室检查（1）血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；（2）尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；（3）肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、Y-谷氨酰胺转移酶等；（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；（5）血脂检查：甘油三酯、总胆固醇等；（6）感染检查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝C抗体、乙肝核心抗

12、体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HIVI+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等。3 .医技检查（1）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾；（2）心电图；（3）胸部正位X线。-05-老年人能力综合评估结果老年人能力综合评估结果-06-设备设施清单入住老年人姓名：入住时间：房间号/床号：项目名称单位单价数量备注房间内固定设备空调台共用电视机台共用暖气组共用衣柜组床头柜个电视柜组共用洗漱台个共用坐便器个共用房间内可移动设备椅子个暖壶个水杯个垃圾桶个空调遥控器个共用电视遥控器个共用床及床上用DP床单个床垫个床褥个被罩个被芯个枕套个枕芯个水电表数值水表吨数值_电表度数值入住老年人或者代理人（签名或盖章）：日期：年月日-07-首次服务项目确认表乙方姓名性别房间号/床号评估0期照料护理等级代理人姓名紧急联系人姓名基础服务服务服务内容备注项目咨询服务口入住咨询口法律咨询心理咨询口医疗咨询口护理咨询康复咨询教育咨询服务咨询口其他咨询：膳食服务口食谱定制营养配餐口食品加工与制作口其他膳食服务：送餐服务口定期订餐口按时送餐口其他送餐服务:医疗服务口疾病诊治口健康指导口预防保健、体检口药事管理口医疗相关风险管理及告知转诊转院其他医疗服务：慢病管理：口慢病监测口健康咨询口用药指导口其他慢病管理服务：陪同就医服务口陪同指定医院就医口协助挂号口协助完成各项检查口协助取药口其他陪同就医服务：