医保参保人员信用评级指标体系.docx

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医保参保人员信用评级指标体系一级指标二级指标指标具体描述指标分类分值评价标准评价积分采集渠道医保利用虚假票据进行医保报销行为。核心指标即时评价线上服务行为主动骗保冒用他人社保卡就医、购药并报销的行为。重要指标20查实1次扣10分,扣完为止。线上线下（100分）使用社保卡套现或对药品、耗材倒买倒卖等行为。核心指标即时评价线上线下提供虚假住院/就诊信息，如受伤原因、重要指20查实1次扣10分,日常检查经过、时间、地点等骗取医保基金的行为。标扣完为止。报销金额超过5000元以上的骗取医保基金行为。核心指标即时评价线上线下辱骂、挑衅医务人员和医保经办人员，或以非法聚集、围堵甚至殴打医务人员和医保经办人员，严重违反治安管理处罚法，受到治安处罚或刑事处罚的。核心指标即时评价线上线下信用承诺不实，拒不支付或恶意拖欠应由个人自付的医疗费用的。一般指标10查实1次扣10分。线下协助骗协助他人提供虚假住院/就诊信息、套重要指20查实1次扣10分,线上线下保现等骗取医疗保障基金的行为。标扣完为止。协助他人骗取医疗保障基金5000元以上的骗保行为。核心指标即时评价线上线下与医药机构合伙骗取医保基金行为。重要指标20查实1次扣20分。线上线下拖欠费用恶意拖欠、不及时结算医疗费用。重要指标10查实1次扣5分，扣完为止。线下、举报投诉总分100得分