医院护理工作管理制度.docx

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1、医院护理工作管理制度目录第一节护理部工作制度2第二节护理工作会议制度2第三节护理投诉管理制度5第四节护理质量管理和持续改进制度5第五节危重患者报告制度6第六节危重病人安全护理制度和措施7第七节护理查房制度8第八节护理会诊制度9第九节护理病例讨论制度10第十节护理文书管理制度11第十一节重点环节护理管理制度13第十二节护理业务技术档案管理制度14第十三节护理人力资源调配制度15第十四节临时护士管理制度16第十五节护士分层管理制度17第十六节护理人员排班管理制度19第十七节护理人员绩效考核制度20第十八节医院感染护理管理制度22第十九节重点环节的应急管理制度23第一节护理部工作制度1 .全面负责医

2、院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。2 .根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管院领导审批后组织实施。3 .协助人事科做好临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元护理人力及应急状况下护理人力资源调配。4 .建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。5 .建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。6 .落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管

3、理人员进行培养。7 .定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等,及时传达各种精神和要求。8 .关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。9 .负责护理文件档案管理，严格保密制度。第二节护理工作会议制度1 .护理部质量控制委员会会议：由分管院长主持，护理部主任、副主任、各科护士长或副护士长参加。每月一次，主要内容：汇报和总结上月工作情况和存在的问题以及解决问题的措施或建议，安排月工作和具体要求，汇报临床护理工作难点及需医院协调解决的问题,听取主管院长对近期护理工作的安排。2 .护理部部务会由护理部主任主持，护理部全体成员参加，每月至少2次。传

4、达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。3 .护士长例会由护理部主任主持，全院护士长参加，每月12次。会议主要内容：小结、讨论、分析和讲评护理工作；传达相关会议精神，布置工作等。4 .护理单元护士会由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任等参加，每月1次，小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。5 护理单元早会由护士长主持，护土参加，小结前一日护理工作，布置当日工作重点；就病区近期使用的新药物、开展的新技术及疑难重症患者护理等内容进行提问与讲解。6 .病人工休座谈会由护士长或指定专人主持，收集患者

5、及家属对护理服务的意见与建议，同时对患者进行健康教育。7 .临床教学会由护理部负责临床教学的人员主持，分别召开临床带教老师和实习生会议。每半年一次，了解带教实习护生的情况，总结实习工作,反映存在问题；分析讲评临床带教质量等。第三节护理投诉管理制度1在医疗护理工作中，因护理质量、护土态度等原因引起患者和家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。2 .护理部设专人接待护理投诉，认真、耐心倾听投诉者的陈述及要求，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。3 .护理部设护理投诉登记与处理本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。4 .护理部接到投诉（包括

6、来信、来访、电话等途径）后，应尽快予以调查，将信息反馈至有关病区（部门）。被投诉病区（部门）护士长及时组织本病区（部门）护理人员认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。5 .投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应处理。6 .护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉情况，提出相应整改措施。第四节护理质量管理和持续改进制度1 .成立由分管院长、护理部主任（副主任）、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查护理质量，制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，并追踪改进结果。2 .实行护理部（护理质量管理委员会）一一科室

7、（护理质量管理小组）一一护士三级质量控制。3 .护士长每天查环节质量、每月组织科室质量管理小组成员对本科室的护理工作质量进行自查，在科室护士会上进行讲评，对存在的问题进行讨论分析，制定相应的整改措施。4 .护理部定期或不定期下科室抽查，并组织每月重点检查，每月在护士长例会上进行质量讲评，将质控结果反馈给各科室。必要时在院周会上点评5 .科室根据存在的问题，进行分析、讨论、制定改进措施后上报护理部，护理部将根据质量改进情况进行效果评价，以达到持续改进的目的。6 .护理部组织护士长例坚持晚夜班、节假日查房制。7 .护理部汇总质控检查结果并评分，与医院绩效考核挂勾。第五节危重患者报告制度1病区收治的

8、危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。2 .病区将需护理部给予指导的病危患者报告（以电子版或纸质形式）护理部。3 .护理部主任接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理记录单。4 .护理部主任现场指导时在“病危患者报告表”上记录时间并签名。第六节危重病人安全护理制度和措施1、危重病人入院、转科由所在科室的护士,先电话通知接受科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好病人病情交接。2、落实分级护理制度。3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4、遇急、危重病人病

9、情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。6、对澹妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止以外的发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，保证病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，

10、确保安全。10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。第七节护理查房制度1.护理质量查房(1)定期护理质量查房由护理部主任主持，相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果。(2)不定期护理质量查房护理部主任(副主任)经常到病区(部门)对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。(3)节假日及晚夜班查房护理部组织护士长参加节假日及晚夜班查房，每周

11、至少1次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。(4)基础护理查房护理部每天安排一位护士长对全院23个病区的基础护理工作进行督导，及时了解、发现并解决问题。2.护理业务查房业务查房主要对象危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者(压疮评分超过标准的患者，院外带入期以上压疮、院内发生压疮)、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。(2)具体方法 护士长每日晨交班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。 护士长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。 主管院长或护理部主任有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。其查房意见由责任护士简要记录

12、于患者护理记录单。3.护理教学查房(1)由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月12次。(2)查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。(3)查房情况记录于护理临床教学记录本上。第八节护理会诊制度1 .本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区(部门)或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。2 .一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力的护理人员前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。3 .及时组织会诊，一般会诊在2448小时内完成，紧急会诊即时执行。4 .责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问

13、题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。5 .做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。（护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。护理会诊单存护理病历中保存）第九节护理病例讨论制度1 .病例选择：需进行讨论的护理病例有死亡病例、疑难危重病例（如出现护理并发症的病例、跨专科的病例）、特殊病例（少见病例、出现重大过失、事故的病例）、新开展项目、新技术的病例及学科专业中护理问题较多的病例等。2 .病例讨论的目的：对死亡病例，寻求护理过程中是否存在问题,有问题的应制定纠正措施，并组织实施。疑难病例：针对疑难的问题（如采取常规护理无效或效果不明显的）讨论应如何解决存

14、在的护理问题、出现的并发症。出现重大过失、事故的病例讨论的目的是对重大过失、事故进行定性，讨论避免的措施，从中吸取教训。3 .讨论的形式：可针对需要解决的问题进行讨论，也可就整个病例的护理情况进行讨论。4 .病例讨论的流程：确定讨论病例，通知参加人员，责任护士汇报病例及护理进程，参加人员进行讨论，护士长进行总结。5,参加人员：可根据讨论的目的和需讨论的护理问题，安排本科内或全院性讨论。6 .讨论前的准备：应有讨论的目的及需讨论的护理问题，可事先就某方面的问题请拟参加的同志进行思考，必要时应查找文献进行循证，以确保达到讨论的目的。7 .病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的工作经验提出意见或建

15、议。8 .护士长或主持人最后总结，明确讨论结果，科室做好记录并实施。9 .护理病例讨论每季一次，有特殊病例可随时进行，设立护理病例讨论本，每次讨论结果详细记录，也可以参加医疗病历讨论并记录。第十节护理文书管理制度1 .护士需要填写、书写护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。2 .归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。各科室可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单须报护理部审核，纳入归档护理文书管理。3 .非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由科室保存管理。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。4 .护理文书必须保持清洁，各种记录单应按住院病历排列须序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。5 .病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的