市医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作计划.docx

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1、市医疗保障局2023年工作总结暨2023年工作计戈U年是“十四五”开局之年，也是建党100周年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，在各级医疗保障部门的关心、指导下,紧抓医疗保障事业改革发展机遇，以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，以深化医疗保障制度改革创新为动力，狠抓政策宣传、监督管理、优化服务等关键环节，着力打造“智慧医保、精准医保、高效医保、幸福医保、清廉医保”，全力开创医保工作新局面。年工作总结和年工作打算如下：一、工作完成情况（一）党的建设全面加强。1、加强政治建设。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为

2、引领，开展党史学习教育，认真学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和习近平总书记对及工作系列重要指示精神等，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，把思想和行动统一到以习近平同志为核心的党中央周围。二是全面贯彻落实中央、省、市和市重大会议精神、重大决策部署和工作要求，制定有针对性的具体贯彻措施，推动各级重大决策部署在医疗保障系统落地落实。2、加强组织建设。一是加强机关队伍建设。选优配强局机关支部班子，增强党组织的凝聚力、战斗力Q二是严格落实“三会一课”制度。健全组织生活会、谈心谈话会、民主生活会等制度，全面推行主题党日活动，进一步建强基本组织、基本

3、队伍、基本活动和基本制度。三是深入推进组织建设。健全学习型、服务型、创新型党组织，完善党员发展、教育和管理机制。四是扎实开展教育培训。进一步整合资源，开展多形式、分层次、全覆盖的教育培训，不断提高增强党员干部适应新时代、实现新目标、落实新部署的能力。3、加强廉政建设。一是全面落实主体责任。始终把党风廉政建设工作列入重要议事日程，压紧压实全面从严治党主体责任，认真履行好“第一责任人”责任和“一岗双责”责任。二是从严执行各项规定。扎实抓好中央八项规定、省委十项规定和市委、市委实施细则的落实。三是严守政治纪律和政治规矩。坚持把纪律挺在前面，重点强化政治纪律和组织纪律，严肃廉洁纪律、群众纪律、工作纪律

4、和生活纪律。四是加强重点环节管控，对照医疗保障领域廉政风险点，深入开展党性党风党纪教育、廉洁从政教育和内部风险防控，使铁的纪律转化为党员干部的日常习惯和自觉遵循。五是全力抓好意识形态领域工作。抓好宣传舆论阵地建设与管理，推动构建“亲”“清”新型政商关系，为持续巩固风清气正干事创业良好政治生态提供坚强纪律保障。（二）扎实推进全民参保。年，我市基本医疗保险参保,万人（其中城乡居民基本医疗保险参保.万人，城镇职工基本医疗保险参保,万人），基本医疗保险参保率达.%,高档次参保率达%,基本实现全民参保，超额完成市民生目标。-月，全市住院联网结算,万人次，住院率为吼其中城乡居民.万人次，住院率为%,住院总

5、费用亿元，统筹基金报销总额为.亿元，实际报销比,队次均统筹支付.元；城镇职工.万人次，住院率为,住院总费用.亿元，统筹基金报销总额为亿元，实际报销比.,次均统筹支付.元。（三）全面完成目标任务。1、疫情防控夯实有力。一是全力做好疫苗接种资金保障工作，截至月日，拨付疫苗接种,万人次，拨付资金,万元。二是扎实做好常态化疫情防控。坚持在医保服务大厅做好测温、亮码、戴口罩疫情防控值守工作，引导群众采取“非接触”的方式办理医保业务或延期办理，降低人员流动带来的交叉感染风险。三是协助做好疫情防控物资监管。全力配合相关部门对定点零售药店、诊所防疫物资价格的监督检查，累计检查余家次，严查疫情期间哄抬防疫物资价

6、格行为。2、待遇拨付高效快捷。严格按照医疗保险政策规定和医疗保险待遇支付、审核、报销工作流程，确保医疗保险待遇规范、按时、足额支付。截至月日，完成.亿元基本医疗费用拨付。其中，定点医疗机构住院医疗费用拨付.万人次、拨付资金.亿元，门诊特殊疾病医疗费用拨付.万人次、拨付资金.万元，药店（诊所和社区卫生服务中心）个人帐户拨付,亿元，其他拨付.亿元。3、异地就医稳步推进。全面落实异地就医相关政策，一是加快推广网上服务、移动互联网服务等多种备案方式，为广大群众提供便捷的备案服务。全年，共为约余名参保人员办理了异地就医备案Q二是进一步扩大异地就医范围，将更多的定点医疗机构纳入异地就医平台，全面开通省内门

7、诊特殊疾病和特殊治疗异地直接结算。截至月，家定点医药机构开通异地就医（刷卡）即时结算，其中医疗机构家、药店家。4、机构管理规范有序。严格执行医保公平准入政策。一是对各种所有制医药机构纳入医点实行公平、公正、一致的准入条件，及时将符合条件的民营机构纳入医点范围。二是执行同等的医保政策和协议管理标准，促进各医药机构平等竞争、规范发展。截至目前，我市纳入医保服务协议管理的定点医药机构共家，其中医院类家（三级家,二级家，一级及以下家），门诊、诊所类家，零售药店类家，协议签订率达虬5、扶贫力度不断增强。市医保局以“一老一小”和特殊群体为重点，进一步完善医保帮扶解困体系，一是应助尽助，做好特殊群体医疗救助

8、工作。截至目前，资助参保人、.万元，门诊、住院救助.万人次，救助资金.万元，被市评为医疗救助工作先进单位；二是应救尽救，做好“关爱拯救行动”。对全市户因病致贫、因病返贫家庭进行救助，救助资金达余万元，全面完成市本级民生目标任务Q6、民生目标提前完成。加强与税务、退役军人、民政、卫健、残联等部门协调、联动，全力推进年城乡居民基本医疗保险筹资工作,截止目前，基本医疗保险参保率达%。7、国家平台顺利上线。国家医疗保障信息平台的上线是医保领域重大改革，自月日上线工作启动以来，市医疗保障局齐心共建，深入各定点医药机构，对贯标、对码、测试等重点环节进行全方位现场督导，切实解决工作中各种难点、堵点，全力保障

9、月日国家信息平台顺利上线，并做到无感切换，为全市参保群众提供更便捷、更高效的医保服务，被市评为上线国家医保信息平台业务测试先进集体Q8、城职参保顺利划转。调整科室职能职责，加大人员培训力度，配齐配强业务骨干，增添相应设施设备，确保全市约余万人城镇职工参保登记业务划转有序推进，被市评为年城镇职工医疗（生育）保险参保登记工作先进单位。（四）改革试点取得重大突破。1、药品耗材集采使用成效显著。按照各级医疗保障部门安排部署，在市人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、省复员退伍军人医院等家医疗机构正式启动国家组织药品集中采购和使用试点工作，切实降低群众药费负担，提高群众用药安全，有效解决群众“看病贵”难题

10、。截止目前，已同步落实个批次（种药品）国家集采药品、次（种药品）地区联盟组织药品集中带量采购、两类医用耗材集中采购签约工作，药品平均降幅约达%,医用耗材最高降幅%以上。2、长期照护保险试点成效显著。紧紧围绕“培育和发展社会化照护服务市场，减轻失能人员家庭长期照护的事务性及经济负担”核心任务，牢牢把握“评估、照护”两个关键环节，深入推进长期照护保险试点工作稳步有序开展，切实保障我市重度失能（失智）人员及时享受到这一新型社会险种带来的福利。年，接受现场咨询人次，电话咨询人次；成功受理评定申请人（其中失能人，失智人）；完成评估人（其中失能人，失智人）。截至目前，全市协议照护机构家，社会支持类照护机构

11、家，规范化培训机构家，共有名重度失能人员享受长期照护保障，累计支付.万元，我市作为市长期照护保险工作先进单位在市医保工作总结会上交流发言。3、多层次医疗保障体系基本建成。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系Q一是加强基本医疗保险宣传指导,实现全民参保，并不断提升高档次参保率。截止目前，印发年度城乡居民医疗保险宣传资料万份Q二是积极引导商业健康保险，年全市“惠蓉保”参保人数约.万人。4、大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点成效显著。为充分发挥医保公益性和商保效益性，提高医保管理效率和服务质量，有效降低行政运行成本，

12、管控经办风险，延长大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点工作，截至目前，项目资金正常拨付，合署办公服务水平得到明显提升。5、分值付费方式改革成效显著。目前，全市家医疗机构进入按病组分值付费，执行以来，我市住院人次和医疗费用大幅增长势头得以控制，比如：年-月，城乡住院人次同比增长.队次均统筹支付保持稳定，同比增长.%,支付总额同比增长.%,付费方式改革成效显著Q获得市医保支付方式改革工作先进单位。（五）严厉打击欺诈骗保。1、深入推进集中宣传活动。坚持“细”字着力，“实”字打底，创新举措，丰富载体，通过“”的工作机制，即：健全一套制度、开展两项活动、用好三类平台、落实四个进入，开展医疗保障基金使

13、用监督管理条例宣传活动。期间，我市共发放宣传资料份，设置宣传点约个，播放宣传片约次，受众面达余万人，奏响了打击欺诈骗保最强音。2、扎实开展打击欺诈骗保。采用“远程+现场”的监管手段，重点围绕假病人、假病情、假票据等行为，扎实开展打击欺诈骗取医保基金行动，实现定点医药机构监督检查全覆盖Q年，我市共对辖区内定点医药机构开展检查家次，其中：定点医院检查家次，定点诊所家次，定点零售药店家次。共处理定点医药机构家次，限期整改家次,暂停拨付家次，中止协议家次。追回医保基金.万元，处罚违约金.万元，上缴财政余万元。获得市重点行业（医疗卫生）领域系统治理工作先进单位。（六）服务效能不断提升。1、推进“互联网+

14、医保”服务。升级“医保”微信公众平台，完善异地就医备案、新生儿参保登记、在线预约、医保政策咨询等功能，为广大企业职工和群众提供“掌上”医保服务。2、深入开展便民利民服务。一是开展综合柜员制，将原来的个窗口精简为个。截至目前，大厅办件量达到万余件。二是将项医保业务办理权限下沉至镇（街），实现服务窗口前移，方便基层老百姓就近办理。三是积极推行“适老化服务”。设立老年人优先窗口，提供免填单、容缺受理、“一对一”全程陪同办理等服务，截至目前，共为余名老年人提供了适老化服务。获得市医保便民服务工作先进单位。3、科学打造医保工作站。为全面打通联系服务群众“最后一公里”，主动靠前，引入社会资源，聚焦医保经办

15、高频事项，将医保服务工作站延伸到村（社区）、银行、超市等产业聚集区、人群聚集区，首批创建个标准化、便捷化、智能化医保服务工作站，专门解决群众身边的烦心事、操心事、揪心事。月日工作站开始运营以来，已服务余人次。4、开通网上挂号“元补贴”。在市率先开通网上挂号诊查费补贴功能，群众使用“健康”“医保”微信公众号、市民云APP页，在我市家县级公立医院网上挂号，可享受县级定点医疗机构药品零加成门诊诊查费医保元补贴，自年月正式开通运行以来，共计人次通过微信端挂号享受到医保门诊诊查费补贴.万元。二、特色亮点实施医保基金监管“围栏工程”，建立制度围栏、电子围栏、联动围栏，不断推动医疗保障治理体系和治理能力现代

16、化。（一）升级红黄预警智能分析平台，拉响“智慧警报”率先开发使用全省首个“红黄预警智能分析系统”，并不断升级，通过自定义条件的数据对比，深度挖掘医保大数据，并将医疗救助人次、资金拨付等重要环节，定点医疗机构次均支付、总控费用、就诊人次、在床率等基金运行重点指标进行智能分析，并以红、黄色对风险等级进行标注，形成“问题线索表”和“红黄预警告知书”，用实事和数字说话，向定点医疗机构拉响“警报”，引导医疗机构自查、自纠、自律，实现快捷、精准、高效、直观地督促定点医疗机构及时把控指标运行情况，主动控费，做到基金运行风险早发现、早处理、早解决。生成自动预警个，发出“红黄预警告知书”份，医保基金运行平稳，医疗费用控费明显。（二）升级药店远程视频监控平台，练就“火眼金睛”依托现代科学技术，启动非现场稽核手段，在市首家安装使用定点药店远程视频监控系统（相当于在药店安装了一个“电子警察”），通过后台监控中心，足不出户实现对全市定点