开学前学生健康信息排查表.docx

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开学前学生健康信息排查表姓名：班级：健康排查（流行病学史筛查）情形中高风险地区或14天内出现本土疫情所在县（市、区、旗，直辖市为所在街道）的人员是否本人或共同生活的家庭成员为确诊病例、无症状感染者、疑似病例，或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者的是否上级联防联控机制推送的6类重点人群的人员是否返校途经地级市有中高风险地区或14天内出现本土疫情的人员是否在地级市有中高风险地区或14天内出现本土疫情直辖市为所在县（市、区）的人员是否查验行程码出现的人员是否公布中高风险地区前14天内已返校的人员是否健康监测（自开学前14天起）天数监测日期健康码红码黄码绿码早体温晚体温是否有以下症状发热乏力咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疹结膜充血都没有如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病是否123456789101112131415本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。学生签字：家长签字：