河南最低生活保障申请审核表.docx

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1、最低生活保障申请及授权书本人姓名,身份证号，现申请（城市最低生活保障/农村最低生活保障）。本人及共同生活的其他家庭成员授权最低生活保障审核确认机关及其委托的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、交通运输、市场监管、税务、自然资源等部门及公积金中心、银行、保险、证券等机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。本人及共同生活的其他家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，在家庭人

2、口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，30天内未向乡镇政府（街道办事处）主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额13倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。申请人及家庭成员签字（按捺指纹）：年月日注：本表由申请人填写，有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字或者按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字或者按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指纹的方式。申请最低生活保障家庭经济状况信息表申请人姓名共同生活家庭成员人家庭月（年）收入元家庭主要支出身份证号码联系方式现家庭住址庭产况家财状银行存款元有价证券元债

3、权元房产机动车（船）房屋地址建筑面积（m2）房屋性质房屋来源购（建）房时间车（船）主姓名车（船）型车（船）牌号排气量购买时间购买金额其他财产（根据实际情况填写）同活家成情兄共生的庭员明姓名年龄性别与申请人关系婚姻状况健康状况（残疾类别、等级）职业状况月/年收入身份证号码年月日赡(抚、扶)养人信息姓名年龄性别与申请人关系婚姻状况健康状况(残疾类别、等级)职业状况月/年收入年赡(抚、扶)养费身份证号码填表说明：(1)本表由申请人填写。(2)房屋性质：自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等。(3)近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。(4)有价证券：包

4、括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。(5)房屋来源：政府帮建房、自购房、自建房、回迁房、承租公房(本家庭无产权房及承租公房的不填此项)。(6)建筑面积：按房屋产权证填报，无房屋产权证的按实际面积填报。最低生活保障审核确认表申请人姓名性别家庭人口数保障人口数照片粘贴处身份证号码出生年月户籍地现居住地保障类别城市低保口农村低保所在单位共同生活家庭成员姓名年龄性别与申请人关系婚姻状况健康状况（魄歹嫉、患病）职业状况月/年收入身份证号码非共同生活法定赡抚扶养人信息姓名年赡（抚押养费性别与申请人关系婚姻状况健康状况残疾、病）职业状况月/年收入身份证号码家庭经济状况是否为最低生活保障经办人员或村

5、干部近亲属乡镇政府（街道办事处）意见经审核、公示无异议：村（社区）家庭，人，拟同意纳入最低生活保障范围，人均补助金额元/月（年），家庭补助金额元/月（年）。盖章年月日乡镇（街道）负责人签字县级民政部门意见（选填）盖章年月日填表说明：1.本表由工作人员填写。2.职业状况填写以下分类：（1）老年人（60周岁及以上）；（2）在职职工；（3）灵活就业人员；（4）登记失业人员；（5）未登记失业人员；（6）已成年但不能独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（7）其他人员（18周岁以下）。3.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况。最低生活保障入户调查表乡镇/街道村（社区）调查时间

6、：年月日申请人姓名家庭人口数户籍地址现居住地申请人联系方式家庭经济状况1.共同生活家庭成员基本情况信息姓名与申请人关系性别婚姻状况健康状况（雌、残疾、患、病）职业状况月/年收入身份证号码2.法定赡（抚、扶）养义务人信息姓名与申请人关系性别婚姻状况健康状况（嵋Hfc残疾、患、病）职业状况月/年收入身份证号码家庭困难综合情况3.是否与申请材料一致：是口否口说明情况：入户调查人员签字（两人以上）：申请人（或共同生活家庭成员）签字：填表说明：1.本表由工作人员填写。2.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；3.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。新增最低生活保障对象审核确认公示单村（

7、社区）下列家庭申请最低生活保障，现将审核等有关情况予以公示，接受社会监督。如有异议，请尽可能提供事实依据，可直接向乡镇政府（街道办事处）反映。公示时间：年月日至年月日（公示期为7天）乡镇政府（街道办事处）举报电话：县（市、区）民政局监督电话：乡镇/街道（盖章）年月日序号保障对象姓名申请人姓名家庭人口数拟保障人口数保障标准致困原因注：本表由工作人员填写，由乡镇政府（街道办事处）在申请人所在村（社区）设置的政务公开栏公示，本次所有新增最低生活保障对象的信息都要公示。申请最低生活保障不予确认告知书（年第一号）乡镇（街道）村（社区）同志：您于年一月一日提交申请，经调查审核，根据河南省社会救助实施办法等

8、文件规定，您家庭因共同生活的家庭成员人均收入为元/月（年），超过本县（市、区）最低生活保障标准元/月（年）；家庭财产状况不符合最低生活保障家庭财产状况规定，具体表现为：,其他原因O不符合最低生活保障条件，不予确认。若不服本告知书，可自收到本告知书之日起15日内向县（市、区）民政局提出复查申请。送达人：单位（盖章）年月日（本决定书由工作人员填写，一式两份，乡镇（街道）、被送达人各留存一份）最低生活保障金调整（停发）告知书（年第一号）乡镇（街道）村（社区）同志：因,您家庭人均月收入发生变化，根据社会救助暂行办法等文件的规定，经过重新核算认定，决定对您家庭原领取最低生活保障金额作如下调整：增（减）：

9、最低生活保障金额由原元/月调整为元/月；月人均保障金额由元/月调整为元/月。调整原因：停发：从一年一月起，对您家庭领取的最低生活保障金予以停发。停发原因：若不服上述决定，可自收到本告知书之日起60日内申请行政复议。送达人：、单位（盖章）年月日（本决定书由工作人员填写，一式三份，县（市、区）民政局、乡镇（街道）各留存一份，被送达人留存一份）低保对象名单公示表经审核确认以下家庭纳入最低生活保障范围，现进行公示。监督电话：保障类别：A：（元/月）B:（元/月）C:（元/月）低保对象姓名户主保障人口数家庭人口数保障类别或保障金额致困原因年月日村（居）委会信息公开选项：主动公开河南省民政厅办公室2023年4月8日印发