工伤职工配置更换辅助器具申请表.docx

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工伤职工配置（更换）辅助器具申请表单位名称:姓名个人编号性另IJ公民身份号码认定书编号鉴定书编号工伤发生时间伤残部位工伤职工联系方式手机：固定电话：配置辅助器具项目名称使用年限配置辅助器具金额拟申请协议机构名称初次配置（）；更换（）上次配置时间：职工意见本人签字：年月日单位意见经办人：负责人：（章）年月日