职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表.docx

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职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表职工信息栏姓名：一寸近期免冠彩色照片身份证号：致病致残时间：联系电话：联系地址：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：申报事项信息栏申请事项：病退鉴定主要伤病史简述：本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：日期：本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：