2023内镜逆行副胰管造影的应用进展.docx

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1、2023内镜逆行副胰管造影的应用进展提要副胰管是胰液的第二流出道，内镜逆行副胰管造影在胰腺疾病的诊疗中起重要作用。内镜逆行副胰管造影作为主胰管深插管失败的重要补充手段，可以进行副乳头括约肌切开术和副胰管支架置入术等治疗。内镜逆行副胰管造影最常用于胰腺分裂的诊疗，也是部分慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等疾病的有效治疗方式。内镜逆行副胰管造影并发症发生率较主胰管造影高,要预防和关注术后并发症的发生。【关键词】胰胆管造影术，内窥镜逆行；副胰管造影；慢性胰腺炎；胰腺分裂；并发症内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）包括内镜逆行胆管造影术和内镜逆行胰管造影术（ERP）,其中ERP又包括经主胰管造影和经副胰管造影。经

2、副胰管造影在英文中有多种说法，包括内镜逆行背侧胰管造影、经副乳头内镜逆行胰管造影、经副胰管内镜逆行胰管造影等，在本文中我们统一使用内镜逆行副胰管造影来表述。主胰管造影是ERP最常见的方法，但在某些情况下，如胰腺分裂和慢性胰腺炎等疾病引起主胰管狭窄、扭曲和中断，经主胰管深插管失败时，内镜逆行副胰管造影对疾病诊治起重要作用。副乳头较主乳头位置高、直径小，开口不明显，插管较困难，临床中副胰管造影往往在尝试主胰管深插管失败后作为替代方案，直接副胰管造影操作多见于胰腺分裂患者的治疗。美国一项前瞻性、多中心研究报道ERCP中副乳头插管率为3.3%64/1963日本报道ERCP中副乳头插管率为3.1%（44

3、/1418XGokbUIUt等的研究纳入置入胰管支架（预防性胰管支架除外）的患者，其中副胰管支架置入率为7.0%（44/626本文就副胰管的胚胎发育和通畅性研究、内镜逆行副胰管造影的临床应用和并发症作一综述。一、副胰管的胚胎发育和通畅性研究人类胰腺是由腹、背胰融合发育而来的，腹胰发育为胰头的下部，背胰发育为胰头的上部、胰体和胰尾。腹胰与背胰的导管也彼此相融合，腹胰管和背胰管的近段形成主胰管，开口于主乳头。主胰管从胰尾部至胰头部走形于胰腺全程，汇集大部分胰腺小叶分泌的胰液。背胰管的远段退化消失或形成副胰管，主要引流胰头的胰液，开口于副乳头。副乳头位于十二指肠前壁，主乳头上方约2cm处，平均直径为

4、5.4mmo尸检发现，通过手术显微镜（放大10倍）检出副乳头的发生率为70.0%,检出的标本中有52.4%可见明显开口。受到不同的测定方法、标本类型和注射压力等因素影响，发育完善的胰管系统中副胰管通畅率为12.0%82.0%.胰液每日分泌量为12.51,主胰管是主要的引流管道。当主胰管远端发生梗阻时，通畅的副胰管作为胰液的第二流出道，可降低主胰管压力。自20世纪80年代以来,日本都立驹i医院的研究团队致力于副胰管通畅性研究，观察不同病理和生理状态下副胰管通畅性，分析了副胰管末端形态与副胰管通畅性之间的关系,对急性胰腺炎和ERCP术后胰腺炎（PEP）队列进行了副胰管通畅性评估，并研究了胰胆管汇流

5、异常（PBM）患者不同副胰管末端形态与胆管癌的关系。Kamisawa等通过ERP在主胰管注射含靛蓝胭脂红的造影剂，内镜下观察副乳头染料SE出情况判断副胰管通畅性，研究纳入19892002年410例患者，受试者包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰胆管汇流异常、胰腺导管内乳头状黏液瘤和对照组患者，对照组是因怀疑急性胰腺炎以外的胰胆管疾病而接受ERCP,且胰头部造影正常的患者。研究发现291例对照组中副胰管通畅率为43.0%,46例急性胰腺炎患者此比例仅为17.4%0研究还发现副胰管通畅性与其末端形态相关，研究者把副胰管末端形态分为6类：纺锤状、棒状、刺状、囊状、分支状、中断或无副胰管，副胰管通畅率依次为

6、93.1%、87.5%、47.7%、14.3%、7.1%和0%。该团队应用相同的对照组数据进行了两项回顾性队列研究，首先评估了167例急性胰腺炎患者副胰管的末端形态，基于上述副胰管通畅性与其末端形态的相关性数据，推算通畅率为21.4%,其次评估了34例PEP患者副胰管的末端形态,推算通畅率为16.2%,均显著低于对照组。研究者认为对于副胰管末端显影为分支状、中断或无副胰管者,可考虑预防性胰管支架置入。另外，通畅的副胰管能减少胰胆管汇流异常患者中胆管癌的发生。Yoshimoto等纳入123例胰胆管汇流异常患者，10例副胰管末端形态为棒状（直径大于2mm）的患者无胆管癌发生，而其他末端形态类型发生

7、胆管癌比例高达61.1%（69/1131可能的机制是通畅的副胰管直接将胰液引流至肠腔，通过汇流异常通道进入胆管的胰液较少，但两组间胆汁淀粉酶水平差异无统计学意义。研究者认为通过内镜扩张副胰管以减少胰液进入胆管，可能成为高手术风险胰胆管汇流异常患者的选择。日本研究团队所进行的系列研究，明确了副胰管通畅性的意义和价值，为副胰管介入治疗提供了理论依据。二、内镜逆行副胰管造影的基本技术1 .副乳头插管技术副乳头较主乳头位置高、直径小、开口不明显，故插管较主乳头困难。副乳头插管通常以主乳头为解剖标志，采用长镜身状态，通过调节大、小旋钮和调整镜身，将副乳头置于内镜视野的中心位置。一旦完成副乳头深插管成功，

8、一般缩短镜身，以提高器械的稳定性和操作性。当副乳头开口不明显时，可缓慢静脉注射胰泌素，通过增加胰液分泌，帮助辨认副乳头，提高副胰管插管成功率，缩短插管时间。然而，出于成本考虑，常规使用胰泌素是不经济的。Cai等发现十二指肠内注入盐酸有助于胰腺分裂患者副乳头插管，可能的机制是肠腔内注入盐酸可诱导胰泌素释放。该研究纳入12例副乳头困难插管的胰腺分裂患者，困难插管定义为观察1min内无法识别副乳头或在5min内尝试插管仍不能造影成功，困难插管确认后内镜撤回到十二指肠球部，用注射器通过造影导管注入45m1盐酸溶液（浓度0.1mo1/1）,注入完成后,再次行副乳头插管，成功率达72.7%o本中心一项双盲

9、、随机对照试验表明十二指肠内注入醋酸可降低胰腺困难插管率,研究发现注入生理盐水的对照组困难插管率为39.1%,醋酸组为20.9%差异有统计学意义醋酸组更易识SiJ出副乳头（94.3%89.5%）,而且在醋酸组中观察到胰液自副乳头流出更为常见（22.9%比0.9%I此外用稀释的亚甲蓝喷涂十二指肠黏膜，特别是与胰泌素联合使用，可帮助识别副乳头。如果主胰管和副胰管之间有交通，向主胰管注射稀释的亚甲蓝，观察从副乳头流出的染料也有助于识别副乳头。插管失败时,可以行针状刀预切开术,再试插副乳头。当主胰管存在狭窄、变形，通过主乳头插入的导丝无法到达胰管近端，但可经过副胰管顺向进入十二指肠，此时可以尝试会师技

10、术，圈套器抓住导丝从内镜活检通道拉出，再沿导丝引导插管。此外，在超声内镜（EUS）引导下利用穿刺针经胃穿刺至胰管，并注射造影剂，将导丝置入胰管内，经副胰管通过副乳头到十二指肠腔内，即行EUS引导下顺行胰管造影术，再退出超声内镜,更换十二指肠镜，使用会师技术插管，可作为副乳头插管失败的补救措施。2 .内镜下副乳头括约肌切开术（EmPST）EmPST可采用拉式切开法、预先留置支架或导丝等针状刀切开法1921o弓形切开刀通常沿着121点钟方向切开,长度以达到副乳头隆起部边缘为准。针状刀预切开主要用于副乳头插管失败或弓形切开刀刀弓无法触及副乳头的情况，预切后EmPST一般用弓形切开刀完成。有研究报道针

11、状刀预切开首先插入副乳头12mm,然后沿1012点方向行副乳头预切开，长度为24mm,再进行常规插管。3 .内镜下副乳头扩张术（EmPBD）EmPBD与EmPST相比，除了可以减少创伤和保护括约肌功能，当胰管狭窄需要球囊扩张时，EmPBD还可以和胰管狭窄扩张使用同一器械同时或者序贯完成。EmPBD基本技术同主乳头扩张，但关于柱状气囊直径、扩张持续时间和扩张次数尚无标准，主要根据管腔狭窄程度和近端扩张程度来决定。4 .内镜下经副胰管取石术通常副胰管内结石无须处理，但是当副胰管作为主要通道引流胰液时，则需经副胰管取出结石。对于体积较小的结石，可以直接通过ERCP取石;对于直径5mm的阳性结石,欧洲

12、消化内镜协会（ESGE）慢性胰腺炎诊治指南建议先行体外震波碎石术（ESW1）,当无法开展ESW1或者经过ESW1充分碎石后结石仍未碎裂时,可考虑行胰管腔内碎石。通过副胰管腔内碎石取石术安全有效。5 .内镜下副胰管支架置入术内镜逆行副胰管造影的PEP发生率较主胰管高,建议术后预防性支架置入,多采用35F的细支架，如胰管扩张显著或需行狭窄支撑的患者，也可采用较粗的支架，对于慢性胰腺炎患者支架长度通常需超过副胰管。本中心报告了3例临床表现为慢性胰腺炎型胰腺分裂患者，反复放置副胰管塑料支架腹痛未缓解，在副胰管中置入自膨式金属支架(SEMS)治疗成功，置入6个月后腹部平片均显示支架已脱落，造影显示副胰管

13、无新发结石，我们认为SEMS是胰腺分裂患者内镜治疗的替代方案，而且可自行脱落，无须再次内镜取出。副乳头插管在技术上较主乳头困难，目前，国内外相关研究报道经验丰富的内镜医师副乳头插管成功率在90.0%以上,一旦插管成功，所有经主胰管的诊断和治疗操作技术均可经副胰管进行。三、内镜逆行副胰管造影的临床应用内镜逆行副胰管造影主要用于胰腺分裂的诊断和治疗，部分慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocysts,PPC)主胰管深插管困难及其他副胰管本身病变，如沟槽状胰腺炎和桑托里尼膨大等。总之,在ERP操作中凡遇到主胰管狭窄、扭曲、受压和中断,经主胰管深插管失败的病例，均应行内镜逆行副胰

14、管造影。1.胰腺分裂胰腺分裂是腹、背胰管在胚胎发育时期未融合或部分融合导致，是最常见的先天胰管发育异常。在西方人群中，胰腺分裂发生率约为10%,亚洲和非洲人群中发生率较低，为1%2%.超过95%的胰腺分裂患者没有临床症状。胰腺分裂患者通过副胰管可引流大部分胰液，而相对较小或狭窄的副乳头开口导致胰液引流不畅或阻塞，由此产生的胰管高压会导致腹痛甚至胰腺炎发作。根据临床表现和影像学特征，可将胰腺分裂分为急性复发性胰腺炎型、慢性胰腺炎型和单纯腹痛型3类。ERP被认为是诊断胰腺分裂的金标准，但由于是侵入性操作，ERP仅用于治疗和疑诊病例的确诊。内镜治疗,包括EmPST伴或不伴胰管支架置入,是胰腺分裂患者

15、的首选。此外，Yamamoto等报道EmPBD对胰腺分裂患者治疗安全有效，共9例复发性胰腺炎型和7例慢性胰腺炎型胰腺分裂患者行EmPBD联合胰管支架置入术，其中7例复发性胰腺炎和6例慢性胰腺炎临床改善,未观察到与EmPBD相关的早期并发症。本中心纳入615篇文献的系统评价，发现胰腺分裂患者内镜和手术治疗的症状缓解率分别为69.4%(361/520)和74.9%(203/271),差异无统计学意义；内镜治疗对复发性胰腺炎型、慢性胰腺炎型和单纯腹痛型胰腺分裂的症状缓解率分别为79.2%、69.0%和66.7%,且此3种临床类型内镜治疗的疗效与手术治疗相比均相仿。2 .慢性胰腺炎我国2018年版慢性

16、胰腺炎诊治指南推荐MEES(medicine-ESW1-endotherapy-surgery）升阶梯治疗流程。本中心一项前瞻性队列研究纳入1301例慢性胰腺炎患者，共进行2028例次ERCPz其中副胰管造影187例次（9.2%12004年韩国报道经主胰管造影治疗失败的9例慢性胰腺炎患者，原因包括主胰管扭曲（5例）结石（5例）和狭窄（8例），其中8例患者有上述两种原因并存。Brown等进行了一项多中心回顾性研究研究共纳入64例因主胰管梗阻行副胰管造影治疗的慢性胰腺炎患者，90.6%（58/64）的患者副胰管深插管成功，总共进行了197例次ERCP操作，其中34例主胰管梗阻上游存在结石的患者有25例（73.5%）,通过内镜清除结石。共有44例患者完成15.5个月随访，其中32M72.7%）腹痛改善，28例使用麻醉药品止痛的患者中有12例（42.9%）减少了超过一半的麻醉药品使用量。Kwon等报道经副胰管治疗的16例因主胰管结石梗阻所致经主胰管