XX市XX区慢性病数智医防融合综合应用平台用户需求.docx

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1、XX市XX区慢性病数智医防融合综合应用平台用户需求一、项目背景慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，*府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治体系尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。本项目通过健康信息整合，建立同质化、路径化、分级分层、上下联动的健康管理体系，面向区域内的高血压、糖尿病“两慢病”患者和高风险人群，实现家庭医生在门诊过程中提供相应的疾病医防、诊治、干预和健康教育等全流程服务。实现医防融合为基础的“两慢病”全生命周期健康管理数智化服务闭环。二、建设内容按照XX市XX区卫生健康事业发展“十四五”规划主要任务目标，对标浙江

2、省数字化改革重大需求、多跨场景、改革任务“三张清单”的要求，统一建设“xx区慢性病数智医防融合综合应用平台:通过本项目建设，做细做实“两慢病”患者的医防融合、分级诊疗和全周期健康管理工作，明确诊前、诊中、诊后医防融合的服务流程,相应改造基层医疗机构的信息系统,从监管端、医生端、居民端三个维度出发，建立两慢病筛查、评估、管理和数据联通、医患互动的医防融合的数字化慢病管理新模式，协同推进区域智慧医疗网底服务提升，为全区同步推进基层医疗机构“慢病一体化门诊”、老年慢病数字健康新服务、健康智慧站建设提供数字化基础建设。助力XX区高质量打造均衡富庶发展、共同富裕典范，建设国家城乡融合发展试验区先行区。慢

3、性病数智医防融合综合应用平台建设序号系统分类单位数量1医防融合大数据平台项12监管端：两慢病数字化监管系统项13医生端:A1慢病助手系统项14居民端：主动健康助手系统项1三、技术参数序号平台组成一级菜单二级菜单技术参数1医防融大数据平基线数据汇集系统（两慢病患者画像）全生命周期数据仓模块按慢病管理全生命周期管理要求，卫生经济学评价体系，可视化智能报表系统要求，对业务数据进行有效存储。2公卫数据汇集模块电子健康档案/签约服务/老年人体检等系统完成对接，实现“业务流”与“数据流”整合。3医疗数据汇集模块H1S系统内医疗数据的汇集。4个体患者健康画像模块根据患者慢病状态，提供个性化健康促进方案，供家

4、庭医生进行即时干预决策。5患者画像标签模块给患者定义标签规则，动态分析统计患者状态。6医疗物联设备数据采集模块即时的检验检测数据采集汇集存储模块，实现诊前、诊中、诊后服务。7数据治理/质控系统数据来源资料抽取向院方申请数据源，确认数据源访问方式。8数据源连通性测试对来源数据库或来源数据接口连通性及性能进行测试。9分析数据可用性对来源数据可用性进行分析。10分析数据规模对来源数据规模进行分析，预估数据处理工作量及时间。11分析数据结构对来源数据结构进行分析，确认按要求提供所有数据项。12制定数据抽取方案根据数据源类型、数据规模制定数据抽取方案。13来源参数配置设置来源数据参数。14元数据配置根据

5、来源数据，对元数据进行配置。15数据抽取任务配置配置数据抽取任务，设定数据抽取时间、频率等参数。16任务监控对数据抽取任务进行监控。17性能监控对数据抽取任务性能进行监控。18方案优化根据对数据抽取任务的监控，对数据抽取方案进行优化。19数据校验对抽取后的数据进行校验，确认数据是否有异常。20数据完整性分析对抽取后的数据完整性进行分析。21制定数据清洗方案对抽取后的数据进行分析，并制定数据清洗方案。22数据筛选根据对数据分析的结果，制定数据筛选条件。23数据清洗对数据进行清洗处理，包括去重、检查数据一致性，处理无效值和缺失值等。24数据集成对数据进行整理集成。25数据存储将集成后的数据进行存储

6、。26数据质量评估对数据质量进行评估。27制定数据治理方案根据数据评估结果制定数据治理方案。28数据治理监控对数据治理过程进行监控，并记录问题。29数据治理参数调优对数据治理参数进行调整、优化。30数据建模分析输出系统选择算法模型根据数据分析结果，选择计算模型。31数据运算对数据进行运算处理32运行监控对数据运算过程进行监控，并记录监控日志。33验证计算和存储保存计算结果，并进行验证和存储。34制定数据输出方案根据应用场景，制定数据输出方案。35测试数据输出接口测试数据输出接口稳定性及性能。36数据输出方案优化对数据输出方案进行调整及优化。37数据输出监控对数据输出情况进行监控，并记录问题。3

7、8数据输出权限管理对数据输出接口权限进行管理。39制定数据安全管理方案制定数据安全管理方案。40安全抽取根据数据安全管理方案进行数据抽取。41安全存储根据数据安全管理方案进行数据存储。42安全计算根据数据安全管理方案对数据进行计算。43安全输出根据数据安全管理方案管理数据输出。44监数字慢慢病地图及5G应用分提供卫健局/服务中心/服务站/家管:两慢病数字化监管系统病可视化监管系统（驾驶仓）布（表/图）医团队的慢病人群位置分布和热力图。45健康指数分布图+表提供卫健局/服务中心/服务站/家医团队的慢病人群分级分层健康指数趋势。46医疗机构统计图区域医疗机构分布和慢病管理能力动态统计。47服务量/

8、当量统计机构/家医团队工作量和工作当量统计分析。48转诊/分级诊疗分析图根据慢病分级诊疗规范，统计医共体/服务中心/服务站/家医团队转诊量统计。49患者统计图根据患者年龄/性别等进行统计分析。50可干预维度箱形图根据主动干预指数，显示干预状态进程。51关键指标跟踪统计对设定的慢病关键风险因素（血压、血糖、血脂等）进行群体、个体趋势分析。52病因学统计图对患者多维度的风险因素和患者病程关系进行动态分析。53两慢病数据分析系统管理率分析年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数分析。54控制率分析年内最近一次随访达标人数/年内已管理的患者人数分析。55规范管理分析按照规范要求进行高血压患

9、者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数分析。56转诊率分析向上级医院转诊人数，和向下级医院转诊人数比例分析。57规范性分析按照账号权限统计区域内家庭医生执行标准路径的比例次数分析。58真实性分析公卫系统内容数据和诊疗HIS系统内数据一致性检查分析，面诊刷卡比例等。59有效性分析两慢病管理服务患者触达统计和患者教育情况分析。60当量计算分析执行两慢病规范管理过程中各执行医生/护士/健康管理师的工作量评估。61基砧指标基础指标报表模块根据考核要求能够导出监管指标，根据权限管理基础指标数据。62签约情况模块签约人数、签约人数-65岁以上老人、签约人数-高血压、签约人数-2型糖尿病、两慢病签约率

10、、两慢病签约增长率。63两慢病管理模块高血压患者管理率、2型糖尿病患者管理率、高血压患者规范管理率、2型糖尿病患者规范管理率。64基层就诊模块慢病诊疗人次数、基层诊疗人次数、二级以上门急诊就诊人数、上级医院下转的患者人次数、向上级医院转诊人次数。65创新指标高血压路径执行率使用慢病助手系统的多个维度指标，实现高血压路径化管理。662型糖尿病路径执行率使用慢病助手系统的多个维度指标，实现2型糖尿病路径化管理。67两慢病管理效果评价统计分析管理效果，包括吸烟、酗模块酒、睡眠、心理、运动、饮食、规律用药、并发症等维度。68主动健康指数模块计算主动健康指数在各医共体的应用，利用其疾病风险分数实现分级分

11、层上下转诊。69健康管理系数健康管理系数统计根据省卫健委要求统计健康管理系数。70健康管理系数目标设定配置设定健康管理系数的目标值。71附件指标慢病发现情况高血压患者发现人数、2型糖尿病患者发现人数、两慢病总发现人数、高血压患者发现率、2型糖尿病患者发现率、两慢病总发现率。72检验检查检测两慢病管理的风险指标进行监测管理：BMI、INR、腰围、血压、静息心率、吸烟、酗酒、随机血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转氨酶、肌醉、尿素、尿酸。73并发症指标管理的两慢病患者并发症情况的统计（数据来源公卫

12、和HIS）。74降脂抗凝药物使用辖区内降脂抗凝药物的统计分析。75家庭智能设备监管5G血压设备监测模块家庭血压管理可穿戴设备数据监管统计：测量次数、绑定人数、绑定设备型号等。765G血糖设备监测模块家庭血糖管理可穿戴设备数据监管统计：测量次数、绑定人数、绑定设备型号等。77系统配置基础数据维护辖区户籍、辖区常住人口、家庭医生、护士情况、组织架构等基础数据维护。78账号管理账号的开通、删除管理。79权限管理根据账号权限管理用户功能模块。80医生端：AI慢病助手系统个性化健康指数系统（主动健康指数）健康指数分析通过区域基础人群进行建模分析，建立健康指数模型，生成个性化红、黄、绿三色管理健康指数，进行患者动态分级分层管理。同时给个体生成精准干预报告。81基线信息模块年龄、性别、身高、体重、腰围、臀围等数据进行评估分析，建立慢病基线。82关键疾病风险模块通过目前体检和HIS系统内的医疗数据评估该患者的疾病风险指数。83运动评估模块通过问卷了解患者的日常生活中运动情况的评估84饮食评估模块通过问卷了解患者的日常生活中饮食情况的评估。85睡眠评估模块通过问卷了解患者的日常生活中睡眠情况的评估。86心理评估模块通过问卷了解患者的日常生活中心里情况的评估。87个性化健康指数报告通过全方位的区域人群分析，按指数模型计算出健康指数的分数，并