医保智慧服务建设概要方案.docx

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1、医保智慧服务建设概要方案20XX年XX月目录一、建设背景6二、思路6（一）聚焦“贴心办”需求，搭建便民服务应用7（二）发挥“智能办”效能，打造智能服务理念8（三）推进“智慧办”发展，建设智慧医保体系9三、总体架构10四、智慧服务建设内容10（一）一网通办升级服务101. XX医保微信公众号升级102. 消息推送管理113. “123xx”热线服务支撑模块12（二）一窗通办创新服务131. 视频导办132. 边看边办143. 视频代办14（）一站式结算服务141 .医保移动支付基础服务142 .混合支付收银台153 .医保自费一站式支付154 .医保移动支付账单报表155 .与医保信息系统对接1

2、56 .与医院信息系统对接16（四）适老化改造应用162.亲情代办关系维护17（五）医保电子凭证就医购药全流程应用181 .医保电子凭证应用管理182 .医保电子凭证前置服务183 .医保电子凭证应用后端管理194 .应用系统对接改造19（六）互联网+医保服务191 .定点医院处方流转服务192 .定点药店处方流转服务193 .参保用户处方流转服务204 .处方流转管理服务205 .处方流转接入管理20（七）医保好差评数据分析211 .业务评价能力212 .评价结果跟踪预警213 .评价管理后台214 .可视化统计分析21（八）XX市公共服务应用支撑22五、配套服务22（一）“互联网+”创新培

3、训服务22（二）宣传与运营服务221 .短视频运营222 .新媒体运营234 .搭建线上反馈平台245 .线下咨询指引服务24/、力十卜戈I124（一）项目策划、准备阶段24（二）需求分析阶段25（三）设计开发阶段25（四）测试阶段25（五）,26一、建设背景为促进XX市医疗保障治理体系和治理能力现代化，深入推进医保领域“放管服”改革工作，基于党中央、国务院以及省委所规划的“十四五”时期医疗保障工作方向，XX市出台了XX市“十四五”全民医疗保障规划，进一步明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的目标任务和路径举措。针对当前医保经办管理力量、治理能力以及公共服务水平与人民群众实际需求之前存在的差距

4、，XX市医保局提出了建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，进一步提升医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度的发展目标。同时为全面推进医疗保障公共服务体系建设，提高经办管理服务能力和效率水平，XX市将开展医疗保障服务示范工程建设工作，通过打造智慧医保管理服务示范点，促进经办管理服务数字化、智能化水平提升。为积极响应智慧医保管理服务示范点建设工作，针对当前面临的电子凭证激活与应用场景拓展需求、公共服务运行效率与服务质量提升需求、医保经办运营管理需求，XX市医保局将通过拓展公共服务渠道、探索服务模式智能化与适老化创新、进一步聚焦便民服务需求，推动公共服务智能化、便

5、民化水平提升，促进医疗保障公共服务提质增效，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。二、推进思路基于持续完善医疗保障公共服务能力、提升医疗保障便民服务水平、建设智慧医保管理服务示范点、打造医保服务标杆、充分发挥引领示范作用的工作目标，XX市医保局秉承智慧、便民、优质、高效原则，以优化服务让群众满意作为最高宗旨，聚焦群众需求度高、体验感强、获得感大的医保服务，坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路。积极探索公共服务渠道能力提升路径，通过拓展便民服务应用、引入医保智能助理服务，全面提升医保一体化政务服务能力与便民服务水平；依托省局回流医保数据，面向参保单位及参保人提供实时、精确的信息推送服

6、务，促进服务获取效率及便捷化水平提升；进一步强化医保客服体系与“123XX”热线服务的融合，在保障参保人员基本信息及数据安全的前提下，持续为医保热线输出智能客服服务能力支持；建立并健全医保服务评价与可视化统计分析能力，落实政务服务“好差评”工作机制；引入医保“视频办”服务，提供线上“视频办”等创新医保服务；推广医保电子凭证应用，实现医保电子凭证在就医购药、结算、移动支付全流程的应用；推进“互联网+医保服务”建设，为实现处方流转过程中的医保移动支付结算提供信息化支撑；通过引入智能化创新手段与互联网运营思维，提升公共服务宣传推广手段，实现群众获取医保内容的渠道更便捷、服务传播形式更多样、服务更具针

7、对性、内容生产更高效，进一步提升群众的获得感和满意度。具体推进思路如下：（一）聚焦“贴心办”需求，搭建便民服务应用拓展XX市医保公共服务渠道，通过升级医保微信小程序，搭建集个人医保服务、经办、查询、主动式服务为一体的便民服务应用。同时在XX医保微信公众号中引入医保智能助理服务，实现XX市医保知识库的规范化管理与智能化维护完善，为A1自动解答、在线人工服务、政策及服务推荐提供知识库能力支撑，全面拓展医保咨询及宣传推广渠道，提升一体化咨询服务能力；推动医保服务与一体化政务服务平台对接，全面提升医保服务一网通办能力；依托省局医保信息平台的回流业务数据，输出消息实时推送服务，通过与微信公众号及短信平台

8、的对接，面向参保单位及个人以微信通知和手机短信的形式实时、精确推送业务办理数据；引入一窗通办创新服务模式，在经办网点设立“视频力、+专区”服务窗口、配备视频终端等办公设备，为群众提供“视频导办”、“边看边办”、“视频代办”便民医保服务；聚焦服务适老化改造需求，引入适老化关怀模式服务入口，通过探索亲情账户应用场景，为老年人提供亲情代办医保服务。（二）发挥“智能办”效能，打造智能服务理念建设“123xx”热线服务支撑体系，在保障用户数据及基本信息安全的前提下实现热线用户身份核验，同时基于用户身份认证查询个人医保业务信息，并通过热线客服反馈医保信息代查询服务结果。同时打通与医保智能助理的知识库共享通

9、道，为“123xx”热线输出医保知识库能力支撑，支持客服开展业务指南及公共服务信息咨询工作；建立医保好差评数据分析能力，实现对服务评价信息的可视化统计分析，为提升经办管理效能输出能力支撑；运用“互联网+”新思维筑牢服务基础，运用直播培训等互联网新模式，面向办事群众、办事单位、医药机构、经办机构人员提供全方位的服务内容及政策解答培训，有效缓解窗口咨询压力，促进业务人员业务熟练度提升；通过短视频运营、服务宣传物料设计开展公共服务宣传推广应用工作，通过线下经办窗口大厅的用户咨询、线上单位问题的解答，收集单位的诉求，定期产出服务优化需求，提炼重要改进点，及时安排人员调整并优化相关服务事项，持续提升服务

10、质量及用户满意度。（三）推进“智慧办”发展，建设智慧医保体系通过与医保电子凭证、移动支付、定点机构的对接，实现电子凭证在就医购药全流程的应用与服务管理，为打造一站式结算的医保移动支付服务模式提供身份认证能力基础；推动“互联网+医保”服务发展，实现对线上“互联网+”医药机构、线下实体定点医药机构以及参保用户医保处方流转便民服务全覆盖，在满足参保群众线上处方购药、在线结算、药品配送需求的同时，建立起处方流转服务全过程可视化管理机制，进一步规范“互联网+医保”服务建设，为完善智慧医保服务体系树立示范标杆。三、总体架构XX市医保公共服务智能化能力提升总体架构图如下：（总体架构图）四、智慧服务建设内容（

11、一）一网通办升级服务1) XX医保微信公众号升级通过对接省医保公共服务平台，建立市级用户体系，搭载适老化关怀模式与医保智能助理服务，为开展个人医保查询服务、业务办理、公共查询服务提供基础能力支持；同时推进医保与一体化政务服务的对接，实现便民服务事项的一网通办。（1）微信小程序本地化升级通过对接省市两级医保公共服务用户体系与医保电子凭证、搭载便民服务应用、载入医保智能助理，实现微信小程序的本地化应用升级；为老年用户提供关怀模式服务入口，通过切换关怀模式，进一步优化小程序界面交互体验，提升适老化服务水平；基于医保电子凭证的身份认证能力，为参保人提供医保公共服务入口；通过医保智能助理提供A1自动解答

12、、在线人工服务、政策及服务推荐，全面提升医保智能客服能力，为医保服务升级优化、宣传推广、本地化便民应用的灵活配置提供能力支撑。2) )一体化政务服务平台对接推进医保服务与省级政务服务平台以及XX市基层社会治理智慧平台的对接，实现医保服务在全市政务服务渠道的身份互认、统一登录，实现医保便民服务事项的一网通办能力。2 .消息推送管理建立与短信平台的对接通道，依托省医保平台回流业务数据，实现以短信通知、微信提醒的方式向参保单位及个人实时推送业务信息。(1)单位消息推送服务单位消息推送服务内容包括单位欠缴/应缴信息、职工新参保结果、单位信息维护结果、在职转退休结果、参保人员增员/减员申报结果、缴费申报

13、与变更结果、单位应收核定结果等信息的实时推送。(2)个人消息推送服务个人消息推送服务内容包括个人权益信息、个人欠缴/应缴信息、城乡居民参保登记结果、个人基本信息维护结果、门慢门特登记结果、转诊转院登记结果等信息的实时推送。(3)消息推送支撑消息推送支撑服务为管理人员提供消息模板的维护管理功能，为消息推送提供服务接口。依托与短信平台的对接，支持以短信方式实现消息的实时推送，同时提供短信内容及发送状态的管理功能。3 .m123xxw热线服务支撑模块建设“123xx”热线服务支撑模块，实现与呼叫中心的对接，为“123xx”热线用户提供医保信息代查询服务，为热线客服配置医保业务智能助理知识库中公共信息

14、的查看权限。“123xx”热线用户通过公共服务渠道接入热线服务后，通过热线客服向呼叫中心发起医保信息代查询服务申请。用户选择查询个人医保服务信息后,需通过密码、证件号等关键元素进行身份核验，由呼叫中心获取用户身份信息后进行个人医保服务信息的代查询服务，查询结果通过热线客服进行反馈；用户选择查询公共医保信息后，客服人员基于医保业务智能助理知识库的能力支持，为用户提供公共信息的查询结果反馈O(1)热线用户身份核验依托“123xx”热线服务支撑，通过证件号、密码等关键元素,对热线用户进行身份核验。(2)个人医保服务代查询支持用户通过“123xx”热线呼叫中心进行身份核验，呼叫中心基于用户身份认证，进

15、行个人参保信息、结算信息、个人账户明细、个人就医记录信息、参保缴费信息等个人医保服务信息的代查询，查询结果通过热线客服人员进行反馈。(3)公共医保信息代查询支持用户通过“123xx”热线服务申请谈判药品目录、医保药品目录、采集目录、经办机构、门诊慢病特殊疾病病种、医保定点医疗机构等公共服务信息的代查询服务，热线客服通过医保业务智能助理知识库进行代查询服务后向用户反馈相关查询结果。（4）医保业务智能助理为123xx客服人员提供医保业务智能助理，依托SaaS模式，为客服人员提供A1自动解答、政策及服务指导，操作指南引导等应用。并提供后台管理系统对相关服务进行配置，还可输出至公众号,提供在线人工客服服务。（二）一窗通办创新服务在医保服务办事大厅，结合“一窗通办”服务，窗口工作人员进行管理及业务受理等工作，在省、市、县、乡（镇）设立“视频办+专区”服务窗口，配备办公桌椅、电脑、视频终端、高拍仪、打印机、