药剂科运用PDCA循环提高药房外储备药管理的规范性.docx

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1、提高药房外储备药管理的规范性主题选定：一名住院患者主诉胸口痛，医嘱硝酸甘油片05mg（1片）立即舌下含服，护士从储药柜内一个贴有“硝酸甘油片0.5mg”的无色玻璃瓶中取出1片，病人使用后疼痛没有缓解，隔5分钟遵医嘱再服1次，15分钟内总量达3片后疼痛总算被压下去。患者的老伴儿嘀咕了一下，以前在家里服一片就搞定，怎么现在这个药物不灵了？考虑到医院空间格局、人力因素、流程和效率的一些因素，从医嘱开立到住院患者用药的过程可能耗时较长，为了保证临床及时用药，某些药房外的部门会预先从药房领配一些药品。也就是说，在医院内并不是所有的药品都存放在药房。药房外领配的药品通常称为“储备药”。假如管理到位，储备药

2、在药房外出现是被允许的。美国较流行的做法是在病房内配备智能药柜Pyxis自动发药系统，医嘱经药师审方后由护士自动在PyXiS上取药。反观国内大多数医院，病房里的储备药无论是种类还是数量都较多。如何保证储备药贮存区域的温度和湿度合规？如何做到储备药标识清楚、批号效期明确、散装裸片质量稳定？如何做到相似药品取用无错、麻精药品不失窃、冷藏药品按要求存放？三级医院评审标准对此要求：高浓度电解质不能存放在病房中。除非临床上需要备用，也应有制度规定这些备用部门采取预防措施，防止误用。高浓缩电解质存放在病房中必须使用明显的标识，按要求存放并适当限制其可及性。药物的储存条件应能保证药物的稳定性。控制性药物要完

3、全符合现行法律和法规。准确标明药物和用于配制药物的化学品成分、失效口期、注意事项。所有储存药品的区域都要依据医院制度定期检查，确保药品储存合理。在前述案例中，患者的病情可能与以前不一样，所以用药效果有差异，也有可能是硝酸甘油片储备药的储存管理不妥引起药物失效所致。硝酸甘油片的物理、化学性质不稳定，具有易挥发性和较高的蒸汽压，在与空气接触、温度升高、光照等条件下容易分解，药效大大降低。因此，它需要用棕色瓶避光密闭保存，不应在无色玻璃瓶内存放。另外，瓶内药片的效期和批号也未知.时间较长会致药品失效。现况把握与原因分析：据20XX年6月3日调查，我院1、2号楼住院病区共24种（1039片）口服储备药

4、。病区储存多种多量备用药，口服药无单剂量标签，无法判别每一颗药的质量和效期。20XX年7月，对病房高危药品和高浓度电解质的专项检查中发现以下问题：高危药品无红底白字标识（药房内有红底白字标识），仅有护理部发放的红圆圈标识；护理部与药剂科有各自版本的高危药品目录，两者未统一;高危药品与一般药品未区分存放;病房普遍存在高浓度电解质药物，且未集中分区存放。麻醉手术部药品基数多，有些药品周转比较慢，用后频繁补充药品，因工作人员繁忙往往不能按效期先后顺序用药，容易造成一品多批号的情况；普通药品多采用“先用药、后处方”的模式；术中紧急用药存在不登记或漏登少登等情况，加之手术量巨大，不能做到及时盘点药品，容

5、易造成药品基数混乱；药品间敞开，人员可随意进出，不能确保药品储备安全。质量管理办公室、病区药房和护理部联手分析造成病房储备药管理欠缺的原因（见图1）o环境喇量”晚8点后的病区夜间医寓由急诊药房调剂,而急诊药房对于一A口服药不折零药房发药时间长一药师未有效参与管一理病房口服储备药知识不对称长期以来，病区形成储备口服药物的习惯无全院的口服药物管理制度没有明确的制度规定病区不能存放高浓度电解质一无药房外药品管理制度0.2%、0.3%3%四种浓度），建立作业流程；自20XX年3月起，派遣药师驻守麻醉手术部，专人专职监管药品；每月督导检查药房外储备药（检查表格见正文后的附件）。3 .医务部：批准由药剂科

6、和护理部提交的备用药目录。用行政干预的方式调整高危药品的储备品种，动员科主任取消高浓度电解质的药房外储备。临床需急用高危药品可开具ST医嘱。4 .信息科：改进H1S系统，从软件角度提高药师作业效率。增加ST医嘱语音报警功能.建立ST医嘱独立检索模块。5 .后勤管理中心：优化配送流程，保证药品及时发放。负责麻醉药品和第一类精神药品储药柜双锁，以及给治疗室安装门禁系统；监控护士站治疗室的温度和湿度；维修保养冰箱并建立报警机制；负责治疗室窗帘和抢救车避光措施的落实。6 .质管办：收集资料和进行分析，以及对各部门做信息反馈与沟通。C经过综合干预和跨团队协作，我院药房外储备药管理获得显效。其一，储备药数

7、量明显减少。例如，20XX年8月上旬，1、2号楼28个病区口服备用药由24种（1039片）缩减到2种（245片）；高浓度电解质的储备，1、2号楼普通病区由此前的4种（292支）缩减为1种（10支），重症监护室由此前的4种（IOo支）缩减为4种（70支）。以干部二病区为例，取消原有的高浓度电解质储备药10%氯化钾注射液和10%葡萄糖酸钙注射液，取消口服储备药8种（地西泮片、小裳碱片、硝苯地平片、酚献片、甲氧氯普胺片、多潘立酮片、阿普哇仑片、去痛片），保留口服储备药2种（硝酸甘油片、艾司喋仑片）。至20XX年10月18H,包括重症监护室在内的所有病房均取消高浓度电解质注射液储备。全部病区的高危药品

8、储备品种从20XX年6月的36种（注射剂32种，共1592支；片剂4种，共97片）缩减到14种（注射剂11种，共253支；片剂3种,共37片）。其二，病区储备药的包装得到规范。利用自动分包机包装单片口服药储备药（图2）,彻底改变过去“效期不清楚、药品品种身份不清楚、易吸潮、质量监管不力”的缺陷。如硝酸甘油片一旦出质量问题或标志不清，急救时很容易出现严重后果，需要特殊管理。我们引进棕色瓶小包装产品（24片/瓶），建立使用消耗登记册。医生开立医嘱，护士执行时勾选基数药，药师接收医嘱，系统自动计费，但药师无须发药。病区护士从科室领用来的整瓶棕硝酸甘油片中取用并登记.待整瓶用完后，填写专用单子签字，药

9、师再次发放整瓶药品。同样的方法还应用到吗I噪美辛栓的管理，护士从科室领用来的整盒IJ引噪美辛栓中取用，规避以往“单个栓剂上没有效其三，不同类别的储备药品均有相应的药品标签。高危药品正确标识率从90%提升到Io0%。高危药品标签从无到红底白字的“高危药品，最终到印有药品名的红底白字“高危药品其四，药房外储备药目录与药房外各部门实际储备药的品种、数量完全一致。其五，麻醉手术部麻精药品1125支、手术室常规备药4100支，药品效期合格率和基数准确率均为100%;药品间储备药品基数5515支,效期合格率100%,基数准确率由97.5%提高到99.8%o其六，药房外药品存放区域更加安全可控。所有治疗室均

10、安装门禁系统，麻醉药品和第一精神药品储药柜或抽屉均实现双人双锁制度（即两把锁，一人一把钥匙）。实现上、下午各一次对冰箱的检查和记录，建立非24小时值班的药房外部门冰箱智能报警机制。其七，未发生因高危药品和高浓度电解质储备药调整后引起的相关不良事件。A针对存在的问题和解决方法.我们制定和定期更新全院性的高浓度电解质注射液管理规范高危药品管理操作规程相似药品管理制度药剂科外存放药品管理制度和药品配送管理制度，并且坚持每月持续监控药房外储备药管理的规范性。至于进一步的改善空间，主要在于两方面：一是探索在若干病区（如重症监护室）引进智能药柜PyXiS自动发药系统的成本效益；二是在护士站治疗室安装恒温恒湿的控制系统。附件：医院药房外存放药品检查督导记录单被检查部门检查时间i药剂科检查人员椅杏结果:麻醉药品、一类精神药品使用及管理高危药品（包括高浓度电解质）管理抢救车的品管理储备药管理（口服、外用、针剂）大输液管理消毒药品管理需冷藏药品管理需避光药品的管理袋、退荷品是否区分？皮试液存放是否规范？患者用荷与储备指存放是否有明显区分？是否有过期药品？是否存在私人物品与药品混放的情况？治疗室是否有储备药和患者用药以外的药品？（多余、赠药、临床试验用药）自理、自备药品管理是否规范？（检查治疗室及患者床头柜）部门整改记录部门责任组长或护士长签字注：此电一式西联，请各部门妥善保管，以备检杳、