2023孕期宫内感染的诊疗进展.docx

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1、2023孕期宫内感染的诊疗进展宫内感染指引起羊水、胎盘、胎儿、胎膜、蜕膜组织的感染，是围产儿患病率、死亡率和孕产妇患病率、死亡率升高的重要原因。宫内感染有哪些特点？如何诊断和治疗宫内感染？近日，妇产科在线特别邀请到解放军总医院第六医学中心妇产科陈蕾教授，请她和大家分享孕期宫内感染诊疗的相关前沿进展，并结合具体病例和大家深入探讨交流。宫内感染简称IAIz是指病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎盘和胎儿的感染，也叫羊膜腔感染综合症或绒毛膜羊膜炎。宫内感染是诱发早产最主要的原因，占早产原因的13o胎龄越小的新生儿，宫内感染发生率越高。国外IAI平均的发生率是1%4%,早产胎模早破中IA1的发生率是40%

2、70%,足月分娩中IA1发生率一般是细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体以及原虫等均可引起IAI,以细菌和支原体感染最为常见，其中支原体主要是版支原体体、人支原体等。在早产伴胎膜完整的IAI中最为常见的微生物主要有解版支原体、梭形杆菌以及人型支原体。在胎膜早破的病例中，解眠支原体较为常见。宫内感染途径(1)经下生殖道上行性扩散至宫腔，包括宫颈机能不全；(2)经血液垂直传播给胎儿；(3)腹腔病原微生物经输卵管扩散到宫腔；(4)医源性侵入性操作，如反复阴道镜检查、羊膜腔穿刺术、经皮脐静脉穿刺术等。即使胎膜完整，分娩也增加羊膜腔微生物侵袭风险，宫缩对阴道液体有抽吸作用。完整的胎膜可抵抗细菌感染，

3、但细菌可穿过胎膜。病原体感染胎盘后，中性粒细胞和病原体一次经过绒毛膜、羊膜向羊膜腔蔓延转移。宫内感染分期I期：轻度急性绒毛膜下炎，微量中性粒细胞、病原体浸润绒毛膜板下；II期：中度急性绒毛膜羊膜炎，少量中性粒细胞浸润，病原体在胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉炎；III期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中量中性粒细胞、病原体浸润绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎儿血管炎、坏死性脐带炎;IV期：极重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，大量中性粒细胞、病原体可通过胎儿任一部位侵及、损伤胎儿，导致胎死宫内，可并发母体脓毒血症。宫内感染的并发症母体结局：宫缩乏力、产

4、后出血、继发性盆腔感染、脓毒性血栓性静脉炎。新生儿结局：气管插管、败血症、呼吸窘迫、肺炎、抽搐、死亡、胎儿吸入综合征。宫内感染的诊断主要从临床表现、实验室检查、胎盘病理检查来诊断。1、临床表现与实验室检查以孕妇发热（孕妇38）为主要表现，如有以下任何一种其他表现，则可诊断为宫内感染。其他表现：(1)孕产妇心动过速100次/分；(2)胎儿心动过速160次/分；(3)子宫压痛；(4)羊水恶臭;(5)孕产妇白细胞增多15000mm3;中性粒细胞90%除上述诊断标准外，还可以根据C反应蛋白、血清及羊水I1-6、病原体培养等辅助检查协助诊断，指导治疗。除此之外，降钙素原(PCT)与细菌性感染和脓毒症的相

5、关性密切，推荐用于细胞感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/m1,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT浓度波动在5-500ng/m1之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ngm1oPCT在宫内感染发展中比C反应蛋白、I1-6、白细胞、中性粒细胞更敏感，特别是细菌性感染,在感染早期明显,但随后浓度开始回落,逐渐不敏感。还可通过检验羊水中病原微生物16S核糖体RNA/DNA,检测是否有细菌感染。2、病理检查IAI的诊断金标准是胎盘病理检查提示绒毛膜羊膜炎（或）脐带炎。绒毛膜羊膜炎的胎盘病理分期：I期：中性粒细胞少量浸润，局限于绒毛板下纤维

6、蛋白沉积物内或蜕膜层；II期：中性粒细胞浸润增加，逐渐浸润绒毛板、绒毛组织内，但还未进入羊膜；III期：中性粒细胞广泛浸润蜕膜、绒毛膜、羊膜，发生坏死性绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎病理分级：I级为轻中度，单个或者小簇的中性粒细胞浸润；II级为重度，大量中性粒细胞聚集于血管壁，伴血管平滑肌坏死。脐带结构分期：1期：绒毛膜板血管炎或脐静脉炎；II期：累及脐静脉和1或2条脐动脉；In期：坏死性脐带炎/环脐血管周围炎。宫内感染的治疗(1)孕龄34周应及时应用抗生素，估计1周内可能分娩者应促胎肺，并适时终止妊娠；(2)产时立即使用广谱抗生素可显著降低母亲和胎儿绒毛膜羊膜炎；降低新生儿败血症的发生率高达80

7、%;(3)IAI病原学检查是依靠羊水培养及绒毛膜羊膜培养，羊水穿刺有风险,且需要35天，不利于早期诊治，因此IAI早期主要是经验性用药。(4)ACOG推荐有循证医学证据的有效抗菌素： 氨节青霉素联合红霉素静脉点滴48小时； 其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5天;具体用法: 氨茉青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次，静脉点滴48小时； 阿莫西林250mg+肠溶红霉素333mg,每8小时1次，连续5天； 青霉素过敏者可单独使用红霉素，避免使用氨节青霉素+克拉维酸钾类抗生素。（5胴原体是IAI最常见的病原体之一,大环内酯类抗生氯如阿奇霉素）是针对该类病原体较好的选择。注意事项母亲产前使用阿

8、莫西林/克拉维酸钾可增加新生儿坏死性小肠结肠炎的风险启发性早产的母亲产前使用阿莫西林/克拉维酸钾或红霉素可增加早产儿脑性瘫痪的风险。质谱分析发现，围产期使用抗生素将影响早产儿正常生物菌群的建立，从而影响早产儿今后的健康。总结孕期宫内感染或叫羊膜腔内感染，也称绒毛膜羊膜炎，是由羊水、胎盘、胎儿、胎膜或蜕膜等部位中任意一个或多个部位共同发生的炎症感染。单纯羊膜腔内感染不是剖宫产的指征。宫内感染可导致母儿并发症，如产后出血、引产失败，新生儿肺炎、脑膜炎、败血症和死亡，以及远期婴儿并发症，如支气管肺发育不良和脑瘫。无论是确诊还是疑似的羊膜腔内感染，均需使用抗生素治疗。对于孤立性母体发热，除非能明确诊断并记录发热是由其他因素引起的，否则也建议产时应用抗生素。当产科医护人员诊断了羊膜腔内感染时，或当产时出现新生儿早期败血症的其他危险因素（例如产时发热、破膜时间长或早产）时，及时与新生儿医疗团队沟通至关重要。