xx区医保基金监管年度工作总结及计划.docx

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1、XX区医保基金监管年度工作总结及计划今年以来，XX医保分局开展一系列打击医保欺诈骗保活动，力求达到严厉打击欺诈骗保行为的效果，并且能够发挥警示教育作用，从而进一步规范定点医药机构使用好医保基金。一、开展医疗保障基金使用监督管理条例的宣传活动。在医保办事大厅、全区两定医疗机构张贴医保基金监管宣传海报，发放条例宣传资料。我们发放了800份宣传海报,2000份宣传折页，500份条例问答手册。另外，依托医保基金监管培训班暨医保电子凭证推进会，向全区各定点医疗机构、定点零售药店以及区医保药师协会相关人员普及医保基金监管知识。二、开展医药机构自查自纠行动。今年上半年，我们组织全区172家医保定点医药机构开

2、展自查自纠行动。根据“三假”等欺诈骗保典型情形和浙江省医保基金监管手册所列问题（包含但不限于所列问题），对2023年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠工作。此次行动中，追回的损失医保基金金额达0.81万元。三、开展打击欺诈骗保专项整治行动。截至11月底，我们共检查了57家定点医药机构，其中医保定点零售药店有30家，医保定点医疗机构有27家（公立医疗机构有17家，民营医疗机构10家）。目前，整理出来的检查结果如下：（一）30家医保定点零售药店中，给予1家药店约谈处理，5家药店暂缓医保基金支付的处理，4家药店暂缓医保基金支付、暂停定点服务协议处理，并将

3、处理结果在多家媒体上进行了曝光。在违规的药店中，追回的损失医保基金金额有254.98元。（二）27家医保定点医疗机构中，其中有4家医保定点医疗机构是针对前次检查存在的问题开展回访检查工作，另外23家医保定点医疗机构，我们利用信息技术、通过大数据平台，及医疗费用审核规则库，有针对性地对理疗耗材及诊疗项目开展前期分析准备工作。在这23家医保定点医疗机构中，给予2家医疗机构限期整改处理、4家医疗机构限期整改及退费处理，共追回损失医保基金金额达62.11万元。四、会签关于联合开展定点公立医疗机构检查的通知温鹿市监【20xx】91号。为进一步规范医疗服务收费行为，坚决维护医保基金安全，推动推动医疗领域部

4、门协同监管，深化“清廉医院”，切实维护人民群众健康权益，温州市XX区市场监督管理局联合我局，共同签署该文件。在此次联合检查行动中，我们采取飞行检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。已与温州市XX区市场监督管理局，对1家二级公立医院及3家公立社区卫生院开展联合检查行动。五、做好死亡人员损失的医保基金追回工作。在我市审计工作中，发现存在死亡6个月以上人员仍在发生医保报销支出的情况，共计7人，涉及的违规金额为1887.63元，已全部追回。六、完成温州市医保信用采集体系信息录入工作。以医保医师、定点医疗机构、定点零售药店、医保护士、医保药师五大主体为信息采集对象，在XX区卫生健康局、X

5、X区市场监督管理局的协助下，收集五大主体在2023年04月O1日-20xx年09月30日期间发生的奖惩信息、考核结果及其他信用评分相关指标，用于医保定点医药机构信用体系的建设。七、参加20xx年温州市医疗保障基金监管飞行检查行动。在11月22日至26日，在温州市医疗保障局的带领下，采取现场检查与书面约谈方式，检查2023年1月1日至20xx年6月30日期间定点医疗机构执行医疗保障政策情况。从医保基金管理基础、医保基金违规行为、医保基金检查重点等三方面开展飞行检查行动。20xx年工作计划围绕基金安全，加强医保基金日常监管工作，加快推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。创新医疗保障基金使用监

6、管、执法体制，推进基金监管法治化、规范化、标准化。加快医保反欺诈机构和队伍建设，提升监管水平。一、改进基金监管方式。（-）建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。加强与卫健、公安、药监、审计、法院、监察等部门综合协管，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，实现跨部门跨区域执法检查，构建跨部门、跨区域协同联动机制。（二）健全“双随机、一公开”监管机制，推行网格化管理。积极应用“双随机、一公开”监管机制，加强大数据平台应用，完善智能审核规则，探索定点医药机构第三方审计和经办机构内控交叉检查，不断完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,做到“事

7、前提示、事中提醒、事后处置”，及时归纳分析各类问题线索。（三）健全欺诈骗保举报奖励机制，推进基金运行全过程监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。完善欺诈骗保行刑衔接机制，依法追究欺诈骗保单位和个人责任。二、建立健全信用管理体系。(一)持续推进医保信用体系建设。扩大信用应用场景，强化守信联合激励与失信联合惩戒，构建以信用为基础的全方位监管，确保基金安全。加强医保医师、定点医疗机构、定点零售药店、医保护士、医保药师等5类主体信用体系建设，充分发挥信用监管在医保基金监管中的基础性作用。(二)规范信用监管工作要求和工作流程。明确各方权利义务，确保公开、公平

8、、公正。加强医疗保障领域守信联合激励对象、失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信激励和失信惩戒相结合的机制。(S)创新定点医药机构综合绩效考评机制。将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相挂钩。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。三、健全医疗保障法治管理。(-)学习宣传相关法规，加快医疗保障法治化进程。认真落实社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例、浙江省医疗保障条例，合理使用协议处理、行政处罚、刑事追究等措施，提升执法办案质量和效率，减少行政复议、行政诉讼败诉率，切实做到严格规范、公证文明执法。（二）推进掌上执法，实施非现场动态智能监管。“互联网+”等前沿科技，融入到基层执法工作之中，推行标准化、规范化执法监督，提升监管效能。（三）健全医疗保障法制化体系，提高医疗保障依法治理水平。以医疗保障基金使用监督管理条例为工作指南，逐步推进医保基金管理法制化的建设，确保条例落实落细。今后五年的工作目标任务围绕“法治医保”建设，配合国家、省、市医保部门工作，积极推进医疗保障法治化队伍的建设，提高行政执法水平、创新基金监管方式、深化医保普法宣传。借助温州市医保智能审核、监管、大数据分析平台，提升医保基金智能监管水平。