省级创业投资示范载体评定申报表信用承诺书.docx

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1、省级创业投资集聚区、综合服务基地评定申报表单位：亿元创投载体名称*且织机构代码组织管理机构名称主要负责人及职务管理机构地址电话区域内集聚创投基金数量（只）集聚创投基金总体规模服务国家高新技术企业数量（户）已备案创投企业数量（户）已备案创投企业管理基金认缴规模已备案创投企业管理基金实缴规模扶持创投持续健康发展配套政策名称及主要内容所在区域主导产业创投资本与创新创业创新项目对接机制政府出资创业投资（产业投资）基金设立时间组织资本项目对接活动名称主办机构组织管理机构负责人签字：（盖章）年月日注：填报内容主要为近3年情况和数据，数据一般为截止申报日最新年度数据市发展改革委审查推荐意见签章（签名）：年月

2、B专家评审意见评审组负责人签名：年月0省发展改革委认定意见（盖章）年月H省级创业投资领军企业、优秀团队评定申报表单位：亿元企业（团队）名称人员规模通讯地址组织机构代码（选填）法定代表人（或团队负责人）电话手机传真邮箱注册资本注册时间组织形式发起设立创投基金数量（只）发起设立创投基金认缴规模发起设立创投基金实缴规模管理创投基金数量（只）管理创投基金认缴规模管理创投基金实缴规模在投企业数量（户）对在投企业投资规模本创投企业近三年平均纳税规模上市或者并购退出案例数量（个）退出规模年均投资回报率完成备案时间及备案部门曾获评主要奖项及评定机构创投效益情况（选填）投资国家高新技术企业数量（户）其中：已IP

3、o的国家高新技术企业数量（户）所投资企业发明专利数量（个）所投资企业年度税收总额所投资企业就业人数（人）领军企业或者团队人员组成主要负责人管理年限投资领域成员成员成员成员成员成员成员注：填报内容主要为近3年情况和数据，数据一般为截止申报日最新年度数据。市发展改革部门审查推荐意见签章（签名）:专家评审意见评审组负责人（签名）:省发展改革委认定意见（盖章）年月日信用承诺书（样式）山东省发展和改革委员会：（企业或团队名称）申请认定为（省级创投示范载体名称）,经审慎核查后承诺，本次申请所提交材料均真实、有效、合法，无任何伪造、修改、虚假成份，本单位对所提交资料真实性负责；本单位严格遵守各项法律、法规、规章，全面履行应尽的责任和义务，不参与非法集资等非法金融活动；本单位在信用中国网站中无违法违规失信记录。若违背承诺约定，经查实，愿意承担相应法律责任，并自愿接受失信惩戒。特此承诺。负责人签名：（盖章）年月曰申报编号：省级创业投资示范载体申报材料申报类型：申报单位：（盖章或签名）申报日期：年月日注：1申报编号由申报主体所在市发改部门统一按照“行政区号+申报类型代号+序号”的规则编写。省级创业投资集聚发展区（01）、省级创业投资综合服务基地（02）、省级创业投资领军企业（03）、省级优秀创业投资团队（04）。示例：370103012.“申报类型”请填写拟申报的省级示范载体名称。