质量与安全管理制度小组职责儿童保健部工作制度龙殿法修订装订打印印刷版.docx

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1、类别儿童保健部一工作制度编号ETBJB-1-04名称质量与安全管理制度生效日期今年-12-31制定单位儿童保健部修订日期今年-12-16版本第5版一制定目的为保障科室工作质量，提高工作效率，实现工作质量的持续改进，特制订本制度。二适用范围儿童保健部三主要内容1儿童保健部成立部级质控组，部主任担任组长，负责儿童保健部内的质量控制管理;科室成立质量与安全管理小组，科室负责人担任组长，负责完善科室三级质控体系，负责全科质量与安全管理工作的计划、执行、检查、总结等。2部室质量与安全管理组，在医院质量与安全管理委员会、各相关专业委员会及职能部门的指导下，制定年度部室质量与安全管理工作计划、评价方法、奖惩

2、措施，依据计划完成工作，定期总结反馈,并将考核结果纳入科室绩效考核，以激励科室质量与安全的持续改进。3质量与安全管理工作遵循PDCA原理。部室质量与安全管理组成员掌握质量管理知识,能够熟练运用质量管理工具。4部室质量与安全管理组以定期和不定期的形式对各科室工作进行检查，尤其是对医疗质量管理的重点环节、薄弱环节加强管理，控制缺陷。对检查中发现的问题要进行认真研究、及时反馈，提出整改措施和对策，评估落实效果。5部室质量与安全管理组每季度召开一次部室质量与安全管理工作会议，对各职能科室的反馈意见和科室质量与安全管理小组提出的科室重大质量问题、隐患及院周会反馈问题等及时进行讨论分析，提出具体整改意见并

3、评估落实效果，做好文字记录。6部室质量与安全管理组运用质量管理工具等每季度对科室质控工作进行总结分析，完成质量与安全管理组活动分析报告。7部室质量与安全管理组运用质量管理工具对科室指标进行年度分析。四、儿童保健部医疗质量与安全管理方案1健全儿童保健部质量与安全管理组织。设立部质量与安全管理组，下设科室质量安全管理小组，科室每周根据工作重点进行质控检查分析，部内每月进行质控检查分析。2完善部内管理层级，实行部科二级负责制。部主任为儿童保健部质量安全管理第一责任人，科主任为本科室质量安全管理第一责任人。定期专题研究质量与安全工作，实行质量改进与患者安全管理问责制。健全质量与安全管理体系和质控网络，

4、强化各科室负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。3充分发挥质量与安全管理组织的作用，形成全员参与，自下而上，权责一致的分级质量管理控制方式。3.1 科室质量与安全管理小组：承担科室日常质量与安全工作运行、指标监测上报、定期自查和质量改进工作。3.2 部质量与安全管理组：制订本部门的工作制度、诊疗规范、指南和标准操作规程;承担分管各科室业务指导、监督考核和指标汇总分析工作。4定期对涵盖结构质量、过程质量和结果质量的关键指标进行监控及考核。5加强对关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理和监控。1.1 关键环节：新生儿及5岁以下儿童死亡评审管理、高危儿管理、药物管理、围手术期管理。1.2 重

5、点部门：儿童重症监护室、新生儿重症监护室、高危儿管理门诊、新生儿疾病筛查科、新生儿听力筛查等。1.3 重点岗位：危急重症救治、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查等。1.4 重点时段：周六、日、节假日，中午、夜间单独值班时，上下班交接班时等重点时段危急重症的救治、转诊转运质量及时效性。儿童保健部质量管理组履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，提出改进措施。6质量与安全管理考核运行6. 1考核组织设立部质量与安全考核工作组，组长由儿童保健部部主任担任，负责部内质量考核评价工作。7. 2考核形式分为指标监测（工作量指标、效率指标和质量指标）和现场考核两种方式，部质量与安全管

6、理组，每月对所辖科室进行全面质量与安全管理考核评价。8. 3考核时间安排指标类数据于次月月初收集，部内考核每月月初进行，考核结果在每月10日前报至部主任。9. 4考核结果运用6. 4.1根据缺陷项的涉及范围和严重程度，列为科室整改重点，并作为培训计划制订依7. 4.2作为科室质量与安全持续改进的成果。五、儿童保健部质量与安全管理小组辖区危重症救治管理组人员组成组长：李主任成员：刘主任张主任质控指标1 .新生儿死亡率：控制在15%。以内；2 .辖区婴儿死亡率：控制在2.3%。以内；3 .辖区5岁以下儿童死亡率：控制在3.2%。以内。工作任务1 .制定辖区危急重症转诊救治评估标准；2 .每季度督导

7、辖区危急重症转运工作的落实及救治能力的建设;3 .开展危重儿救治相关知识培训每年不少于1次；4 .参与各区（市）新生儿死亡评审工作；5 .健康教育活动每月2篇；6 .撰写年度工作计划总结及全年危重症儿救治工作分析报告。辖区托幼机构卫生保健管理组人员组成组长：李主任成员：张主任质控指标1 .儿童入园体检率及托幼机构工作人员健康体检率100%：2 .在园儿童健康体检率295%；3 .托幼机构卫生保健人员持证上岗率100%；4 .托幼机构卫生保健人员配备合格率100%；5 .托幼机构保健室配置合格率100%；6 .托幼机构安全防控措施落实到位率100%；7 .托幼机构卫生与消毒规范性逐步提高；8 .

8、托幼机构疾病预防措施落实到位率100%；9 .托幼机构健康教育开展频次符合规范要求；10 .区级妇幼保健机构对辖区园所管理覆盖率100%,工作任务11 掌握辖区托幼机构卫生保健工作状况；12 制定辖区托幼机构卫生保健管理相关评估标准；13 对辖区托幼机构卫生保健管理情况督导及培训每年2次；14 每季度开展健康教育活动1次一护苗行动家长云课堂；15 撰写年度工作计划总结及卫生保健管理工作分析报告。辖区儿童健康管理组人员组成组长：徐主任成员：李主任质控指标1. 5岁以下儿童主任生长迟缓率1.8%以下；2. 5岁以下儿童低体重患病率1.8%以下；3. 5岁以下儿童贫血患病率10%以下；4. 5岁以下

9、儿童肥胖率逐步改善；5. 3岁以下儿童系统管理率90%以上；6. 新生儿访视率90%以上；7. 6个月内婴儿纯母乳喂养率85%以上；8.辖区7岁以下儿童健康管理率：95%以上。工作任务1、制定0-6岁儿童健康管理实施方窠及评估标准；2、每季度开展辖区儿童健康管理督导检查；3、开展规范化儿保门诊创建检查评估工作；4、辖区妇幼保健人员培训每年2次；5 .健康教育活动每月2篇；6 .撰写年度工作计划总结及全年辖区0-6岁儿童健康管理工作分析报告。辖区高危儿管理组人员组成组长：吴主任成员：陈主任质控指标高危儿管理率95%以上工作任务1 .制定辖区高危儿管理相关制度及评估标准；辖区业务指导每季度1次;2

10、 .每年组织辖区人员培训至少1次，推广相关适宜技术；3 .每季度督导辖区高危儿管理工作情况；4 .健康教育活动每月2篇；5 .撰写年度工作计划总结及全年高危儿管理工作分析报告。辖区新生儿疾病筛查组人员组成组长：甘主任成员：康主任质控指标1 .辖区新生儿遗传代谢性疾病筛查率99.5%以上；2 .辖区听力筛查率99.2%以上；3 .辖区先心病筛查率95%以上；5 .儿童眼保健及视力检查覆盖率98%以上。工作任务1 .协助制定辖区新生儿疾病筛查的相关制度及评估标准；2 .每季度督导辖区新生儿疾病筛查工作质量至少1次；3 .每年辖区新生儿疾病筛查技术培训至少1次；4 .辖区健康教育活动每月2篇；5 .

11、撰写年度工作计划总结及全年新生儿疾病筛查工作分析报告。院内医疗管理组人员组成组长：刘主任成员：孙主任质控指标1 .各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率100%；2 .早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%；3 .甲级病历率290%；4 .病历书写基本规范医师知晓率100%；5 .医嘱合格率295乐处方合格率299%；6 .住院患者抗菌药物规范使用情况、使用率、使用强度逐步改善；7,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率达到30%以上，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率达到50%以上，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物

12、样本送检率达到80%以上；8 .符合危重评分标准的危重患者50机9 .住院患者死亡与自动出院例数逐渐减少；10 .住院危重抢救次数增加、死亡例数逐渐减少；11 .住院手术死亡例数逐渐减少；12 .各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院例数；13 .新生儿患者住院死亡率低于2%；14 .出院患者平均住院日符合疾病转归要求；15 .门诊转介（转出）人次：逐步提高；16 .住院转介（转出）人次：逐步提高；17 .床位使用率：90%以上；18.1岁以上儿童肺炎平均住院日：6.2；19.1岁以上儿童肺炎病死率（%）：逐步降低；工作任务召开小组会议，修订质控标准，逐步改进质控活动；按时参加部质

13、量分析会，汇报阶段质控结果，提出整改措施；制定小组季度及半年、年度质控计划，完成阶段质控总结；开展小组质控活动，每月31号前上报当月质控检查结果。院内院感管理组人员组成组长：张主任成员：质控指标1 .各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率100%2 .重症监护室院内感染率低于2%3 .医务人员手卫生依从性270%,重点科室（手术室、新生儿室）手卫生依从性100%。4 .手卫生正确率达295%5 .医务人员手卫生知识知晓率达100%6 .呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（。）7 .中心静脉置管相关性血行性感染发病率（。）8 .留置导尿管相关泌尿系感染发病率（。）工作任务1 .召开小组会议，修订

14、质控标准，逐步改进质控活动；2 .按时参加部质量分析会，汇报阶段质控结果，提出整改措施；3 .制定小组季度及半年、年度质控计划，完成阶段质控总结；4 .开展小组质控活动，每月31号前上报当月质控检查结果。院内保健管理组人员组成组长：徐主任成员：质控指标1 .各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率100%；2 .高危儿管理率295%；3 .先心病筛查率达到95%以上；4 .新生儿疾病筛查确诊病例管理率290乐5 .从事筛查的技术人员持证上岗率达到100%；6 .通过室间质量评价的临床检验项目比例100%7 .新生儿遗传代谢性疾病筛查率99.5%以上；8 .听力筛查率99.2%以上；9 .中医

15、儿科诊疗人次占部门诊总人次比例27%,逐步提高；10 .新生儿眼病筛查率95%以上。工作任务1 .召开小组会议，修订质控标准，逐步改进质控活动；2 .按时参加部质量分析会，汇报阶段质控结果，提出整改措施：3 .制定小组季度及半年、年度质控计划，完成阶段质控总结；4 .开展小组质控活动，每月31号前上报当月质控检查结果。院内护理管理组人员组成组长：杨主任成员：质控指标1 .各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率100%；2 .正确使用腕带身份识别率100%；3 .正确执行医嘱核对程序100%,用药正确率100%；4 .相关人员知晓并实施对高风险住院患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险评估，风险评估率290%；5 .各病区对高风险患者入院时压疮风险评估率290%；6 .优质护理服务病房覆盖率100%、护理人员对优质护理