2023危重患者的气管插管完整版.docx

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1、2023危重患者的气管插管（完整版）摘要气管插管是重症监护中最常见和最危险的操作之一。事实上，45%接受插管的患者至少经历过一次主要的插管期不良事件，其中心血管不稳定是最常见的事件，占43%,其次是严重低氧血症和心脏骤停，分别占9%和3%o插管不良事件可能使患者面临更高的28天死亡率风险，并且随着尝试保护气道的次数增加，这些不良事件更为常见。与麻醉环境相比，危重患者插管期间出现并发症的风险更高，这是由于他们生理机能紊乱（例如潜在的呼吸衰竭、休克和/或酸中毒）造成的,在这方面，重症监护中的气道管理已被定义为生理上困难。近年来，一些随机研究调查了最有效的预吸氧策略，并建立了在中重度低氧血症患者中使

2、用正压通气的证据。本综述的目的是提供危重患者插管的最新证据，重点是了解插管期间的风险和评估预防或减轻不良事件的干预措施。关键点：危重患者气管插管在操作期间出现严重的不良事件发生率高。血流动力学衰竭是气管插管期间最常见的事件，未来应研究减轻这一事件的略。应寻求优化生理机制和增加首次插管成功率的策略，以降低危重患者的风险。介绍气管插管是危重患者最常见的操作之一。不同的变量会增加重症监护环境中插管期间主要不良事件的风险。当重症患者暴露于正压通气、诱导剂和每次喉镜检查时,潜在的病理生理学(例如潜在的缺氧、低灌注和酸中毒)在增加患者血流动力学衰竭、严重缺氧和心脏骤停的风险方面起着重要作用。引入生理性困难

3、气道一词是为了描述危重患者气道管理的特点，在麻醉环境中除了可能遇到的解剖学困难之外，他们的生理机能紊乱还带来了特定的挑战。另外还要考虑的因素是操作者具有不同水平的专业知识和培训这一变量。最后，甚至插管程序的地点，由于可用的人力和设备资源的水平各不相同，也可能起着重要作用。迄今为止，有关插管期间不良事件的数据可从地方或国家级观察性研究中获得。国家审计项目在英国医院的1年观察期间收集了麻醉和重症监护环境中气道管理的数据。这份10年前发表的报告提高了人们对气道并发症可能对危重患者造成的高发病率和死亡率负担的认识。事实上，ICU中61%的气道并发症导致死亡或脑损伤。与此相关的是，近50%的ICU患者B

4、MI大于30kgm2,这与气道相关并发症的风险较高有关，特别是已有的气管切开导管移位。此外，当肥胖患者发生气道相关不良事件时，与非肥胖患者相比，这更容易导致死亡或永久性脑损伤。对这些不良事件的分析发现了气道管理过程中的严重缺陷，例如专家下班时间、对高危患者的识别能力差以及缺乏或误判二氧化碳图。最近，一项大型前瞻性国际研究(INTUBE)研究提供了更多的数据。该研究收集了全球197个地点2964名接受住院插管的成人危重症患者的数据。它报告了插管期间主要的不良事件发生率为45.2%,观察到心血管不稳定的患者占42.6%,这是主要的不良事件，其次是严重低氧血症和心脏骤停发生的患者,分别占9.3%和3

5、.1%o插管期间主要不良事件的风险随着首次尝试气管插管失败而增加，它们与ICU死亡率显着增高的风险相关调整后的优势也OR访1.5295%置信区间CI)1.261.83zP小于0.001128天死亡率调整后的OR为1.44(95%CI,1.191.74),P小于0.001oINTUBE研究的另一个价值是详细收集有关当前气道管理实践的信息，并衡量如何在世界各地的现实生活中实施最佳证据干预措施。本综述的目的是提供关于危重患者插管的最新证据，重点是了解插管期间的风险和评估，旨在预防或减轻不良事件的干预措施。特别是，我们将描述用于提高气道管理安全性的认知工具的证据、应用的基本监测、插管期间氧合和血流动力

6、学优化策略，以及最大限度地提高首次尝试插管成功率的方法。提高气道管理安全性的认知工具认知工具，例如核查表和预案，可以提高危重患者气道管理效率并帮助进行系统准备。认知超负荷是气道危机期间的一个明显问题，它会影响决策的制定和执行。在重症监护室中，多达一半的危机事件与人为因素缺陷相关，例如缺乏患者准备、设备检查或治疗方案偏差。在气道管理期间，以沟通不畅、领导力不足和缺乏共享心智模型为特征的团队动力机能失调是导致气道管理期间发生的许多人为因素问题的原因。在气道危机期间使用认知工具、有效的团队合作和有效的沟通可以减轻与人为因素相关的问题，例如未能寻求帮助、丧失情境意识、危机资源管理或使用紧急颈前通路的障

7、碍。来自其他团队成员的帮助可以为气道管理者提供额外的处理能力，以整合必要的基本信息。现场多学科培训可改善团队动力和沟通。在气道危机期间，通过预案或流程取得的进展可能无法反映所需的紧迫性。此外，固定错误和决策障碍可能是影响患者预后的主要因素。在困难气道管理过程中，气道危机管理的简单图形漩涡方法设计是为了便于临床医生回忆和实际应用。该视觉模型是一种认知辅助工具，其原理基于三种非手术操作来帮助患者进行氧合：使用面罩、声门上气道和气管插管。如果这三种操作都失败，尽管最有经验的临床医生尽了最大努力，仍需要及时过渡到漩涡的中央区域，这表明需要紧急使用颈前通路。检查表是一种认知辅助工具，包括在复杂和应激的情

8、况下要执行的任务和手边需要准备的设备清单。它通常是在复选框中组织的项目的书面列表。检查表可以优化患者，促进规范的气道管理方法，并确定为气管插管准备了适当的人员、设备和药物。在一项成人接受气管插管的试验中，患者被随机分配使用书面的，口头执行插管前核查表或常规治疗,但这个简单的10步插管前核查表并未包括危重成人患者从诱导到插管后2分钟的最低氧饱和度或最低SBPo但是，如果检查清单包括旨在优化生理的干预措施（例如，预吸氧阶段的无创正压通气、液体推注和/或血管加压药的早期给药）或者核查表用于最紧急的气管插管，这些在本研究中被排除在外，因此，也许它可能影响了研究的结果。一项涉及专家和非专家中心的大型多中

9、心研究，具有更完整的核查表，可能会澄清有关使用插管前核查表的证据。预案是对一系列循证（和当地可行）干预措施的操作性描述，旨在使实践标准化，从而避免不可接受的突发情况。预案的实施可能在应激情况/环境中特别有用。在三个法国ICU进行的干预前与干预后研究中，实施了包括10个项目的系列预案，并与基线期比较它对插管相关并发症的影响。预案中包含的项目包括两名操作人员的要求，给药时使用一剂液体，在出现呼吸衰竭的情况下通过无创通气进行预吸氧，使用依托咪酯或氯胺酮作为选择药物的快速序贯诱导,以及在发生插管后低血压时开始使用血管加压药。该预案的实施显著降低了主要并发症的发生率，从34%降至21%,50%的患者发生

10、严重低氧血症和心血管衰竭分别降低了2510%和2715%o尽管有这些认知工具的证据，但在实施方面似乎存在差距。INTUBE研究发现，只有51%的患者使用了标准的气道管理方案，而34%的患者没有使用方案。在15%的病例中，尽管有可用的方案，但在操作中并未实施。气道管理期间的监测气管插管期间的监测指南建议将外周血氧饱和度、二氧化碳波形图、血压、心率、心电图和呼气末氧浓度（如果有）作为标准。鉴于心血管不稳定的高发生率，在可行的情况下，可以考虑对动脉压进行有创监测，以便跟踪其在手术过程中的快速波动。二氧化碳波形图是确认气管插管正确放置的金标准。它具有很高的敏感性和特异性。重要的是要记住，即使在心脏骤停

11、复苏的情况下，二氧化碳波形图仍然是确认气管插管正确放置的最可靠方法，正如2023年欧洲心肺复苏指南中强调的那样。在重症监护患者的NAP4队列中，74%的气道相关死亡或持续性神经损伤报告是由于二氧化碳图的缺乏或误判造成的。这一发现在英国引起了很大的共鸣，并且发起了一些活动，例如皇家麻醉师学院（RCoA）和困难气道协会（DAS）发起的N。Trace=WrongP1aCe活动，以提高人们在所有临床环境中对二氧化碳图证实气管插管的重要性的认识。NAP4出版十年后，INTUBE研究报告称,在全球范围内，我们距离这一目标还很远。事实上，只有25.6%的患者使用二氧化碳波形图作为确认气管插管的方法。令人担忧

12、的是，68.9%的食管插管患者没有应用二氧化碳图。气道管理期间的氧合策略重症监护气道管理期间，饱和度下降与没有饱和度下降的患者相比，调整后心脏骤停的几率增加了四倍。通过最大程度的脱氮、适当的功能残气量（FRC）和最小的分流，可以改善安全呼吸暂停时间（即喉镜检查的呼吸暂停时，饱和度没有降低到90%的临界水平）。根据患者气道疾病和低氧血症的严重程度，这三项要求明显成为需要考虑的挑战。为了延长安全呼吸暂停期，已经研究了各种预吸氧策略。预吸氧时的患者体位可能起重要作用。事实上，在手术室进行选择性气管插管期间的彳顷斜体位（即床头抬高至25。）会增加FRC,与嗅物位相比，减缓了饱和度下降，特别是在肥胖人群

13、中。此外，倾斜体位可能实现更好的喉部暴露并缩短插管持续时间。一项多中心研究将危重患者随机分为斜卧位或嗅物位。该研究未发现诱导和插管后2分钟之间的最低氧饱和度中位数有任何J差异。然而，与嗅物位相比，他们观察到倾斜位的插管条件较差，首次通过成功率降低。危重疾病的特殊情况和操作者的经验或许可以解释上述麻醉环境中的结果差异。在15年前Bai11ard及其同事发表了一篇具有里程碑意义的文章，低氧血症患者（PaO2200mmHg）,两组之间的最低SPO2没有差异。INTUBE研究发现，严重低氧血症是气管插管期间第二大常见的主要不良事件,在危重患者气管插管中观察到9.3%o在这组患者中，PaO2FiO2的中

14、位数为165mmHg,最常用的预吸氧方法是BVM（62%的患者），而N1V仅应用于11.6%的患者。总之，目前关于预吸氧的证据支持在轻度低氧血症的普通ICU人群中使用BVM或HFNC（图1）。随着低氧血症基线水平的加重（从中度到重度），证据支持使用NIV（增加肺容量和FRCz减少分流比例），在更严重的情况下，可与HFNC联合使用。对于有心脏骤停高风险的难治性低氧血症患者，指南建议选择清醒气管插管，理论上具有维持自主通气和避免诱导剂的好处。然而，这种技术并非没有风险，应由技术熟练的操作者来执行。气道管理期间血流动力学的优化气管插管通常与心血管衰竭有关。然而，预测个体患者心血管衰竭的风险，并通过治疗干预以减轻此类风险仍然难以捉摸。休克指数的升高（0.8）是插管后低血压的一个特异性但不敏感的指标。已确定了5个导致插管期间心脏骤停的独立危险因素,包括插管前动脉低血压（SBP90mmHg）、插管前低氧血症、没有预吸氧、BM1大于25kgm2和年龄大于75岁。此外，两个预测评分以及回归分析发现，年龄较大、插管前低血压或休克、气管插管前呼吸衰竭和较高的APACHE评分是插管后心血管衰竭强有力的预测因素。通过血流动力学的优化来降低风险较为复杂，需要个体化的方法。在向正压通