医院临床研究完成报告伦理审查申请书.docx

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医院临床研究完成报告伦理审查申请书项目名称方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期本院承担科室本院主要研究者伦理审查批件号申办者/CRO监查员姓名联系电话电子邮箱组长单位组长单位主要研究者一、受试者信息 合同研究总例数： 已入组例数： 完成观察例数： 提前退出例数（如有请附列表摘要）： 本中心SUSAR例数（如有请附SUSAR报告）： 已报告的本中心SUSAR例数： 本中心SAE例数（如有请附SAE报告）： SAE是否已报总结报告口是，否T请说明：二、研究情况 研究开始日期： 第1例入组时间：最后1例出组日期： 是否存在增加受试者风险或者显著影响临床试验实施的改变：口否，是T请说明: 研究中是否存在影响受试者权益的问题：否，是T请说明： SUSAR或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：不适用，口是，否申请人签字日期