参训学员健康管理表.docx

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参训学员健康管理表班次名称：现代农业产业园经营管理人员专业化能力提升培训班姓名联系电话工作单位及职务紧急联系人姓名紧急联系人电话本人是否有新冠病毒感染经历是（）否（）本人报到前是否正处于核酸或抗原阳性阶段是（）否（）本人有无严重基础、慢性疾病史有（）没有（）填报人（学员）签名：填报日期：本人参训期间如遇健康方面问题的协商、处理情况记录填报人（学员）签名：填报日期：填报人（班主任）签名：填报日期：