护理部压疮风险管理制度及压疮风险评估工作流程.docx

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1、压疮风险评估与报告制度1、临床护士须对每位新入院病人依据Braden评分表进行皮肤评估，认真填写预防压力性皮肤损伤风险评估记录单，若Braden评分V23分，在床头挂相应的警示牌。2、将Braden评分值记录于护理记录单，若Braden评分V23分，需同时记录护理措施；当Braden评分215分时每周评估一次，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden评分14分、有压疮者需每天动态评估。3、若Braden评分W14分需填写压疮高危预警上报表（院外带入压疮填写压疮报告单）在24小时内上报护理部，由院护理质控组亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好相

2、应记录。4、科室加强压疮预报病人的基础护理，并纳入重点护理和监控，每班护士认真落实预防措施，并在护理记录中记录，护士长每周有监控记录。5、已经申报压疮高危预警上报表，由于病情所致，护理人员对病人做了大量护理工作，病人仍然发生压疮，成为“难免压疮”，病区护士长应及时填写难免压疮申报表上报护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。6、凡Braden评分14分而未申报压疮高危预警上报表或未被批复为难免压疮，而实际发生压疮者，均视为未进行有效预防，定性为护理不良事件,由管床护士在24小时内填写压疮报告单及护理不良事件报告表，经护士长签名后上报护理部。7、每

3、月护士长在护士长手册工作小结中对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。压疮预防管理规范一、预防压疮护理措施1、预防局部组织受压：定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间，患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，有记录，记录体位与实际情况相符。2、避免剪切力和摩擦力：患者侧卧时，人体应与床成30角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对舐骨的压迫。半卧位时，床头抬高应小于30角，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压。3、避免局部皮肤刺激

4、：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推等动作，避免擦伤皮肤。患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给予患者使用气垫床。5、饮食指导：应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者

5、，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用支持疗法。二、压疮监控：实施二级监控1、实施护理部一-护士长的二级监控，有监控记录。2、Braden评分W14分时，病区24h内填写“压疮高危预警上报表”上报护理部。3、每班护士在落实预防措施后在护理记录中记录。严格床头交接班。4、护士长每周实施监控，并指导和督促预防措施的落实，并记录。5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织专家会诊，并有记录。7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录。压疮

6、诊疗与护理规范一、压疮定义：皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。二、压疮的好发部位仰卧位一一枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、舐尾部、足跟。侧卧位一一耳部、肩峰、肘部、髅部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆。俯卧位一一耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、足趾。坐位一一坐骨结节、足跟。三、高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；3、意识不清或服用镇静剂患者；4、瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；5、大、小便失禁患者；6、因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、压疮的分级（美国国家压疮咨询委员

7、会【NPUAP】2007年压疮分期，临床护理实践指南2011版）1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2、一期压疮：皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。3、二期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4、三期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。5、四期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。6、不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。五、压疮伤口评估（一）常用测量工具：无菌消毒长棉棒（或无菌止血钳

8、）线状测量工具（直尺）照相机（直接获取伤口的真正照片）（二）评估内容：1、伤口大小（长X宽）：可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右方向为宽。2、深度：将无菌消毒长棉棒直接放入伤口最深处，测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为伤口的深度。3、潜行深度：是指无法用肉眼见到的深部被破坏组织。测量时将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘直接放入深至棉棒能到的最深处，测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度。4、组织的形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生等。5、渗出液：可用沾湿的敷料的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等。6、伤口周围皮肤或组

9、织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度及有无肿胀。六、压疮护理（一）评估和观察要点。1、评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2、评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3、辨别压疮分期（附录4）,观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4、了解患者接受的治疗和护理措施及效果。（二）操作要点。1、避免压疮局部受压。2、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3、压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4、压疮IIIV期患者采取针对性的治疗

10、和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。5、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。6、根据患者情况加强营养。（三）指导要点。1、告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2、指导患者加强营养，增加创面愈合能力。（四）注意事项。1、压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2、病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。七、伤口护理（一）评估和观察要点。1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。2、了解伤口形成的原因及持续时间。3、了解患者曾经接

11、受的治疗护理情况。4、观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。（二）操作要点。1、协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。2、依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。3、选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。4、根据伤口类型选择合适的伤口敷料。5、胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。()指导要点。1、告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。2、指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。(四)注意事项。1、定期对伤口进行观察、测量和记录。2、根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。3、伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。4、如有多处伤口需换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。5、换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。压疮风险评估工作流程