放射性药品生产许可证变更申请表.docx

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放射性药品生产许可证变更申请表申请企业：（公章）申请日期：年月日山西省药品监督管理局印制填表说明一、本表由企业如实填写一份，须双面打印。二、本表中“变更前”项目填写原放射性药品生产许可证全部内容；“变更内容”项目只填写本次申请变更情况，未变更的项目填写“不变”。三、申报资料按照变更情形相应的资料目录提交。四、上述变更均应提供放射性药品生产许可证正、副本原件。放射性药品生产许可证申请变更项目及内容变更前变更内容企业名称许可证编号注册地址分类码法定代表人企业负责人质量负责人生产地址生产范围联系人手机