烟台市涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表.docx

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1、烟台市涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表产品名称及型号产品类别生产企业名称生产企业地址申报单位注册地址法定代表人联系人电子邮箱联系电话申请类别申请许可口延续许可口变更实际生产地址保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日申报单位（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料口1烟台市涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表

2、；口2.委托采封样申请表；口3.产品材料及配方； 4.生产工艺简述及简图； 5.生产设备及检验设备清单；口6.产品标签（铭牌）、说明书；口7.产品中与饮用水接触的主要材料的卫生安全合格证明；口8.企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准,进口产品提交产品质量标准）；口9.产品彩色照片（系列产品提交所有型号）；口10.委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；口n.产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。国产产品还需提交以下材料：口1.生产厂区位置图、生产车间平面布局图；口2.申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；3.生产场地使用证明。进口产品还需提交以下材料：1在华责任单位的工商营业执照复印件；口2.生产国（地区）允许生产销售的证明文件；口3.在华责任单位授权书；口4.委托采封样产品进口报关单。申报单位（盖章）：申请日期：年月日以下由卫生监督部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报要求一致，予以接收（）,不予接收（）。接收者（签字）：接收日期：年月日