省级生态农场申报表.docx

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1、省级生态农场申报表申主基信一、请体本息主体名称通讯地址省市县（区）乡（镇）村（邮编：）负责人姓名联系方式受教育程度。初中及以下。高中。大专。本科。硕士及以上注册登记时间年月日注册资金（万元）注册登记部门社会信用代码法人类型。家庭农场（仅限个体工商户）。农民专业合作社（户）。企业（是否为口龙头企业）。农村集体经济组织。其他类型（请注明）农场类型。种植型。养殖型（口集约化/规模化畜禽养殖口草地放牧）。种养结合型（养殖情况：口集约化/规模化畜禽养殖口草地放牧口是否为稻渔综合种养）主导农产品（注明种类）口粮食口蔬菜口水果口茶叶口肉蛋奶类口其他盈利方式农场生产+口外部销售口自销配送口实体店口加工厂口采摘

2、/生态旅游口教育基地口其他（请注明）二、资料真实性承诺我单位申请参加省级生态农场评价，对所提供的各类文件、图表、数据、检测报告、成果荣誉等材料的真实性负贲。如有虚假，一经发现，有关部门可取消我单位申报资格。申请主体负责人（签字）：申请主体（盖章）年月日三、推荐意见县级推荐单位（盖章）年月日市级推荐单位（盖章）：年月日专综评意、四家合价见专家组组长（签字）：年月日组实单审意区织施位核见广东省农业环境与耕地质量保护中心（广东省农业农村投资项目中心）（盖章）年月日注：。为单选，口为复选国家级生态农场申报表主体名称请体本息申、三基信通讯地址省市县（区）乡（镇）村（邮编：）主要负责人联系方式受教育程度。

3、初中及以下。高中。大专。本科。硕士及以上注册登记时间年月日注册资金（万元）注册登记部门社会信用代码法人类型。家庭农场（仅限个体工商户）。农民专业合作社（户）。企业（是否为龙头企业）。农村集体经济组织。其他类型（请注明）农场类型O种植型。养殖型（口集约化/规模化畜禽养殖口草地放牧水产养殖）。种养结合型（养殖情况：集约化/规模化畜禽养殖口草地放牧口水产养殖是否为口稻渔综合种养）主导农产品（注明种类）口粮食蔬菜水果茶叶肉蛋奶类口其他盈利方式农场生产+口外部销售口自销配送口实体店口加工厂采摘/生态旅游教育基地其他（请注明）、料实承二资真性诺我单位申请参加国家级生态农场评价，对所提供的各类文件、图表、数

4、据、检测报告、成果荣誉等材料的真实性负责。如有虚假，一经发现，有关部门可取消我单位申请资格。申请主体负责人（签字）：申请主体（盖章）年月日s意见县级推荐单位（盖章）市级推荐单位（盖章）省级推荐单位（盖章）年月日推荐专家（签字）：年月日四、专家综合评价意见专家组组长（签字）：年月日、织施位核见五组实单审意农业农村部农业生态与资源保护总站（盖章）年月日中国农业生态环境保护协会（盖章）年月日注：。为单选，口为复选生态农场申报信息采集表一、主体概况1.基本信息农场种植养殖概况若同时进行种植与畜禽养殖：畜禽养殖数量与种植土地面积配比是否符合畜禽粪污土地承载力测算技术指南规定？口是口否若进行草地放牧：放牧

5、天数或割草饲喂天数：天/年，单位草场干草产量：吨/亩年；草地类型：口低地草甸类口温性山地草甸类/高寒沼泽化草甸亚类口高寒草甸类温性草甸草原类口温性草原类/高寒草甸草原类温性荒漠草原类/高寒草原类口高寒荒漠草原类口沙地草原口温性荒漠类/温性草原化荒漠类口沙地荒漠亚类口高寒荒漠类口暖性草丛/灌草丛草地口热性草原/灌草丛草地口沼泽类放牧季节：口暖季放牧口春秋季放牧口冷季放牧口四季放牧若进行水产养殖水产养殖类型：口开放性水域养殖非开放性水域养殖；（含超渔综合种养）：水产养殖水体：口淡水口海水土地利用概况农场位置：经度，纬度;农场总面积：亩，种植土地面积亩，养殖土地面积亩，种植养殖面积说明：;生态用地面

6、积亩【生态用地：农场内非主产作物类的植物覆盖区域，包括但不限于草本、木本植物覆盖的田壤、渠道边缘及农田周边的绿化区域】，草地（场）面积亩；租地（土地流转）面积亩生态用地情况：口天然林草口夭然湿地口种植林木、树篱口水塘沟渠植物口蜜源植物/陷阱植物/驱赶植物等功能型植物（花草带）口非主产作物口其他（请说明）保留上述植物的目的：口景观美化口防风固沙口病虫害防治口作为授粉昆虫栖息地口作为面源污染缓冲带口作为农场边界口其他（请说明）生态环境概况农场距离采矿区、化工厂或其他污染源的最近距离：千米种植是否依据GB15618检测土壤污染物：口是口否，检测频率：次/年；是否依据GB5084检测灌溉水：口是口否，

7、检测频率：次/年；是否检测农田排水：口是口否，检测频率：次/年；农场土壤有机质含量：2019年gkg,2023年gkg,2023年gkg,2023年g/kg；口未检测畜禽养殖畜禽养殖区距居民区最近距离：千米；污染物排放是否符合GB18596的规定：口是口否水产养殖（含稻渔综合种养）养殖水域水质是否依据GB11607检测：口是口否；频率：次/年非开放水域养殖排水是否依据SC/T9101或9103检测：口是口否；频率：次/年注：请提供相关证明或检测报告电子版作为辅证材料。2.农场管理是否有农业投入品购买和使用记录详细记录少量记录口无记录；保存时间：一年是否有农事操作详细记录详细记录少量记录口无记录

8、；保存时间：一年是否有农产品和废弃物产出情况记录详细记录少量记录口无记录；保存时间：一年每一批次的农产品能否追溯到对应使用的投入品和管理情况口全部可以部分可以口不可以农产品是否进行过检测（如营养、农残等）口是否农产品是否达到国家食品安全标准口是口否包装材料是否符合国家相关标准的规定口是口否种植管理是否使用城镇污水、污泥及其制成的肥料口是否田埃是否使用除草剂口是口否养殖饲料管饲料原料是否符合GB13078饲料卫生标准口是否理（含水产养殖）是否使用药物饲料添加剂口是否饲料添加剂使用是否遵循饲料添加剂安全使用规范口是否水产养殖管理（含稻渔综合种养）是否使用抗生素、化学合成药物和激素对水生生物进行日常

9、疾病预防处理口是否养殖期在12个月内的水生生物接受常规渔药治疗疗程数量次是否使用未经处理的动物粪便口是口否稻渔综合种养管理是否符合SC/T1135的规定口是口否注：请提供生产管理台账和农产品质量安全检测报告电子版作为辅证材料。3.认证情况认证类型认证作物/产品认证单位起止年份认证面积/产量（请注明单位）绿色食品有机产品生态原产地产品地理标志产品良好农业规范（GAP）其他认证（请注明）：注：请提供认证报告电子版作为辅证材料。二、种植信息4.作物产量及投入品施用（2023年情况，填写详实，可另附页）类别项目（大田作物口作物分类A蔬菜口果树口经济作物口人工草地）【举例】大田作物作物1作物2水稻面积&

10、产量作物品种（选填）品种1品种2品种1品种2.种植面积（亩，含复种）100单产（kg亩）XXX肥料投入肥料种类B牛粪（T）复合肥商品名称自产有机肥XX熨合肥料原材料来源/肥料产地/公司本农场XX公司商品肥料氮磷钾含量（）1.4-0.4-1.815-15-15肥料用量（kg亩）XXXXXX农药投入农药种类C杀虫剂除草剂农药名称XX睥XXXX牌XX有效成分氯辄见菊而嘤虫唾二甲戊灵有效成分比例（/自填单位）3633农药性质（化学/生物/其他）化学农药化学农药包装类型（瓶/袋/桶）瓶桶单份包装容量.200m1瓶5kg桶年每亩总用量（瓶/袋/桶）XXX瓶XXX桶生产产地河南洛阳山东泰安其他地膜使用年总用

11、量：吨覆膜面积：一一亩地膜厚度一毫米不使用地膜灌溉用水量及灌溉措施吨/亩；滴灌等生产收获过程机械能耗升/亩；.一度/亩按含夏种的面积折合每亩用量注：A.作物分类“大田作物】1小麦2.水稻3.玉米4.小麦5.谷子6.大豆7.棉花8.马铃薯9.其他（请注明）；【蔬菜】10,黄瓜11.番茄12首椒13.茄子14.大白菜15.萝卜16.大葱17.大蒜18.其他（请注明）；【果树】19.桃20.葡葡21.香蕉22.苹果23.梨24.柑桔25.其他（请注明）；【经济作物】26.油菜27.花生28.甘蔗29.甜菜30.烟叶31.茶叶32.其他（请注明）；【人工草地】33.苜蓿34.饲用燕麦35.其他（请注明

12、）。B.肥料种类：1.氮肥2.磷肥3.钾肥4.复合肥5.天然矿物质肥6.鸭粪7.鸽子粪8.人粪尿9.猪粪10.牛粪.羊粪12.鸡粪13.马粪14.兔粪15.沼渣16.沼液17.秸秆18.蔬菜废弃物19.大豆饼20.菌渣21.蛤喇皮22.草炭土23.蚯蚓粪24显豆25.紫云英26.三叶草27.四季豆28.豌豆29.蚕豆30.商品有机肥31.其他（请注明）。C.农药种类：1杀虫剂2.杀菌剂3.除草剂4.植物生长调节剂5.其他（请注明）。三、养殖信息5.畜禽及水产养殖产量及养殖投入品施用（2023年情况，填写详实，可另附页）编号养殖种类A养殖产品B年产量（标注单位：头/只/尾/吨）饲料投入饲料添加剂投入养殖用7（情况名称来源/生产商总用量（吨/年）名称来源/生产商总用量（千克/年）用水量（吨/年）节水措施及效果1234.编号兽药/渔药投入及用药安全养殖能源与肖耗情况药品种类C药品名称用药目的D养殖周期