老年人家庭医生签约服务内容项目参考清单.docx

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1、老年人家庭医生签约服务内容项目参考清单服务包分类适用对象服务包内容服务说明服务频次老年人基本服务包所有65周岁及以上签约人群1.建立电子健康档案建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容2.个体化健康指导咨询通过门诊、电话、微信、APP等接受健康咨询服务并提供健康指导按需服务3.健康教育服务通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等4.健康知识推送服务采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息4条/年5签约门诊预约服务为签约居民提供家庭医生预约门诊服务按需服务6.分级诊疗服务根据签约居民的病情需要提供或者协调

2、医疗资源，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查、住院服务等按需服务7.慢性病连续处方服务为符合条件的签约患者提供最长12周的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理按需服务8.健康评估生活方式和健康状况评估1次/年9.生活自理能力评估按老年人生活自理能力评估标准进行评估1次/年10.体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断1次/年11.辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酊和血尿酸）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低

3、密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查1次/年12.中医药健康管理服务中医体质辨识和中医药保健指导1次/年高血压患者服务包签约高血压患者1建立（电子）健康档案建立高血压患者专项（电子）健康档案2.分级随访管理根据血压分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压测量不少于4次/年3.随访评估和分类干预与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物，按需转诊按需服务4.基本服务包所有内容详见老年人基本服务包内容糖尿病患者服务包签约2型糖尿病患者1建立（电子）健康档案建立糖尿病患者专项（电子）健康档案2.分级随访管理根据血糖分级管

4、理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测不少于4次/年3.随访评估和分类干预与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物，按需转诊按需服务4.基本服务包所有内容详见老年人基本服务包内容，其中体格检查增加足背动脉搏动检查严重精神障碍患者服务包诊断明确，在家居住的签约严重精神障碍患者1建立（电子）健康档案建立严重精神障碍患者专项（电子）健康档案2.随访评估每年不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估不少于4次/年3,分类干预按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮

5、助按需服务4.基本服务包所有内容详见老年人基本服务包内容，其中健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相结合肺结核患者服务包签约结核病患者1建立（电子）健康档案建立肺结核患者管理专项（电子）健康档案2第一次入户随访接到上级肺结核患者管理通知单后，72小时内访视，确定督导人员，对居住环境进行评估，对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育和防护指导3.督导服药和随访管理按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预4.结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估按需服务5.免费

6、药品肺结核患者免费治疗期间的常规一线抗结核药物（由结核病定点医疗机构提供）6.密切接触者筛查访视时向结核病患者密切接触者提供筛查服务7.基本服务包所有内容详见老年人基本服务包内容，根据签约对象情况与定点医疗机构进行双向转诊计划生育特殊家庭签约计划生育特殊家庭对象1建立（电子）健康档案建立计划生育特殊家庭专项（电子）健康档案2.健康管理服务计划生育特殊家庭对象按情况对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理按相应规范服务服务包3.心理援助特殊家庭心理援助成员联合街道、社区两级计生协会人员对计划生育特殊家庭成员实施分类援助按需服务4.相关信息咨询服务提供生育相关政策咨询服务按需

7、服务5.基本服务包所有内容详见老年人基本服务包内容困难人群服务包签约困难人群对象1.建立（电子）健康档案建立困难人群专项（电子）健康档案2.健康管理服务困难人群按情况对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理按相应规范服务3.医疗救助服务按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用4.基本服务包所有内容详见老年人基本服务包内容残疾人服务包签约残疾人1建立健全（电子）健康档案建立残疾人专项（电子）健康档案2.健康管理服务残疾人按情况对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理按相应规范服务3.基本康复服务为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理疏导、无障碍环境适应、健康教育和咨询服务等按需服务4.基本服务包所有内容详见老年人基本服务包内容