药品信息修改申请表.docx

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药品信息修改申请表天津市人力资源和社会保障局：我公司郑重承诺，所填信息真实有效。（药品名称、规格包装）,在温馨提示第四期附件（附件序号、附件名称）中，品种序号：;现申请修改药品信息，具体修改事项如下：序号修改事项修改前内容修改后内容修改原因附件：相关证明资料（按修改内容分别提供注册批件、补充申请批件、企业资质证明、相关情况说明等）联系人：联系电话：单位公章：2018年月日法定代表人委托授权书天津市人力资源和社会保障局:（单位名称、法定代表人姓名、身份证号），代表本公司授权公司员工（被授权人姓名、身份证号、联系方式）为我公司法定被授权人，负责我公司所有药品在天津市社会保险药品分类与代码管理系统申报的全部事宜。被授权人身份证复印件（正面）被授权人身份证复印件（背面）法定代表人（签章）:被授权人（签字）：授权有效期限：年月日至年月日出具日期:单位名称（公章）: