许可证注销申请表.docx

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许可证注销申请表申请单位经营地址法定代表人（负责人）联系电话许可证名称可号许证许可项目有效期限申请注销原因申请注销单位保证书本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担相应的法律责任。申请人或代理人签章：年月日注销许可证需提交资料1 .许可证注销申请表；2 .法定代表人或负责人身份证（正反面复印件1份，验原件），委托申请的应提交授权委托书（原件1份）；3 .需注销的许可证原件。备注：攀枝花市仁和区卫生和计划生育局印制