赤峰市两品一械不良反应事件监测专项课题申报表.docx

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赤峰市“两品一械”不良反应/事件监测专项课题申报表项目名称：申请单位：项目负责人：通讯地址：联系电话：电子邮箱：一、课题申请人情况项目名称主题词选题范围方向项目负责人姓名年龄出生年月性别葭族身份证号行政职务专业职务研究专长最后学历最后学位毕业院校主要参加者工作单位联系电话通讯地址邮政编码姓名性别出生年月专业职务研究专长学历学位工作单位二、研究目标、设计方案1拟解决的问题及研究目标2.研究思路（工作假说）3,研究内容、研究方法、技术路线、设计方案三、研究基础、可行性论证1课题相关的以往研究工作摘要（只需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容论点和创新点摘要。）2.本课题将使用的主要科研设备、仪考试剂、实验动物等条件名称规格产地生产商操作部门备注3.课题特色、创新点及可行性分析四、单位审核意见申请书所填写的内容是否属实；该项目负责人和参加者的政治业务素质是否适合承担本项目工作；本单位能否提供完成本项目所需的时间和条件：本单位是否同意承担本项目的管理任务和信誉保证。单位公章日期：年月日