骨伤科肱骨骨折中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、肱骨骨折肱骨外科颈骨折肱骨头与肱骨干之间由粗而细的部分，称肱骨外科颈。这是较易发生骨折的部位。因受伤时的姿势不同，可分为嵌入型、外展型、内收型。【诊断】1嵌入型跌仆时引起骨折的暴力较轻，断骨远端（肱骨干）嵌入于断骨近端（肱骨头）。这种骨折常无明显的向内或向外成角畸形，仅在X片上可见有骨折线，局部肿痛较重，有明显的纵向叩击痛，但无骨擦音。2 .外展型上肢在外展位跌倒，断骨小部分嵌入，形成断骨远端外展、近端内收、成角尖向内的畸形，可合并有向前成角。若断骨完全分离，则呈典型移位，近端断骨受冈上肌的牵引而向外旋转，远端断骨的上端则向内移位。此种情况偶发生于青少年。3 .内收型较少见。上肢在内收位跌倒，

2、断骨远端内收，近端外展，形成角尖向外的畸形，触诊时断骨外侧隆起。【治疗】1对无明显移位的嵌入型骨折及仅有骨折线的裂缝骨折，敷药后用瓦筒状的硬纸夹于肱骨上部，绷带包扎，并将患肢悬挂胸前。4 .整复外展型骨折局麻下，两助手对抗拔伸断骨两端，使部分嵌入得以解脱,术者两手拇指抵住近端断骨，两手其余各指将远端断骨向外拉，同时助手将患者肘部内收，可得复位。对明显向前成角者，同时给予整复。若断骨完全分离，近端断骨向外旋转者，应将患肢外展90。作拔伸，术者将远端断骨向上抬，对合近端断骨。对位后放松牵引，使断骨面互相吻合，徐徐放下患肢，则近端断骨随之复位。整复后敷药，用4块夹板固定。前、后、外侧三块夹板，上过肩

3、部，下至肘;内侧夹板上起腋窝，下至肘上，上端用棉垫厚如半球状。骨折处之外前方加平垫，扎带固定，在前、后、外侧三块夹板棉织套之上端缀有小环形布带，另用绷带经小环形布带绕对侧腋窝下扎紧，可使夹板上端有较强之固定。惟对侧腋下应垫棉垫，以免压伤腋下皮肤，并悬挂患肢于胸前。5 .整复内收型骨折局麻下，两助手将患肢外展60作对抗拔伸，医生一手扶住断骨内侧，一手用手掌压于断骨成角隆起部位，用力向内侧压，使之对位。固定器材及方法与外展型同，但外侧的纸压垫应放在骨折成角之角尖部，内侧棉垫改置于肘上。6 .固定时应注意，夹板下端不应过长，以免妨碍肘关节的活动；夹板上端固定既要求牢固有力，同时须防止对侧腋下压迫过紧

4、。7 .为了防止继发向前成角，平卧时应垫高肘部，使与肩平。8 .功能锻炼方面固定后即可嘱病员时时练习握拳，一星期后可加作肘关节伸屈活动，两星期后鼓励病人在无痛的情况下作患肢肩关节前伸40。和后伸20。但外展型骨折患者不宜过早作外展活动，可早期练习内收动作。内收型骨折患者早期禁作内收活动，以免断骨移位，同时可练习外展活动。肱骨干骨折【诊断】1肱骨干骨折可有横断、斜断、粉碎性骨折等类型，肿痛严重，骨擦音、畸形、异常活动均较明显，诊断多不困难。正位及侧位X片可明确骨折类型及移位情况。9 .骨折线发生于三角肌止端以上者，近端断骨内收，远端断骨上移。骨折线发生于三角肌止端以下者，近端断骨外展，远端断骨上

5、移。个别病例可合并槎神经的损伤，表现为拇指侧痛觉减退，肌力减弱。10 偶有无移位的骨膜下骨折，肿痛较轻，亦无畸形或骨擦音，但局部压痛敏感，作肩峰及肘部两端相对挤压时，伤处疼痛明显，表示有不完全性骨折。【治疗】1有移位的肱骨干骨折，整复时多数不需麻醉，骨折位图1011肱骨干骨折移位情况于三角肌止端以上者，两助手将患肢作对抗拔伸，术者将近端断骨向外提托，将远端断骨向内推挤，使断骨对位。敷药后用纸压垫及4块夹板固定。纸压垫放于近端断骨的内侧及远端断骨的外侧，以防止再移位。2 .对骨折位于三角肌止点以下（肱骨干中1/3）者，在对抗拔伸下，医生将近端断骨向内推，将远端断骨向外拉，使断骨对位。固定时，用平

6、垫2块，分别放于近端断骨的外侧及远端断骨的内侧。夹板4块，分别置于断骨四周。3 .如系斜断或粉碎性骨折，则两助手对抗拔伸之力不宜过大，术者用两手掌将断骨挤压平整后，即可用夹板固定，所用纸压垫，通常用较薄的平垫。4 .断骨位于上1/3之较高位置或位于较低之下1/3者，可分别作超肩关节或超肘关节的固定。5 .内侧夹板不宜过长，若抵于腋下过紧，可引起断骨分离，影响愈合。6 .固定后，鼓励患者练习握拳及腕关节活动。第2周起可在夹板固定下，由医生协助病员伸屈肘关节及前后摆动肩关节。至34周后,病员自觉伤臂有力时,即可使病员自己活动肩、肘关节，并逐步减少固定。7 .并发槎神经损伤者，多数可望自行逐步恢复。

7、如4周后，断骨已愈合，神经损伤不见恢复，拇指及腕仍不能背伸者，应考虑手术探查。8 .肱骨上段长斜骨折整复固定后，第23天透视复查，对有上段断骨仍向外上移位、两断骨分离者，通过调整纸压垫及握拳功能锻炼，在1周后常可见断骨对位改善，不必采用外展支架。9 .10岁以下儿童的肱骨干横断骨折，如初诊时已初步愈合于轻度重叠位，只要对线好，一般不会影响该肢体功能。肱骨蛛上骨折多见于儿童。骨折发生于肱骨内、外朕之上缘。此处骨质薄弱，故骨折较多见。可分作伸直型及屈曲型两种，前者远较后者多见。【诊断】1伸直型跌仆时，肘部伸直，掌心着地，可发生肱骨牌上伸直型骨折。骨折线由前下斜向后上方，远端断骨多向后移位，形成显著

8、的肘部后凸畸形。近端断骨的尖端常向前显著隆突于皮下。同时可有侧方移位，偏于梯侧或偏于尺侧，兼有旋转移位。10 屈曲型跌仆时肘部屈曲着地，可发生肱骨牌上屈曲型骨折，骨折线由后下斜向前上方。11 两型均有严重的肿痛及骨擦音，肿痛的部位以肱骨骸上为最明显。内、外髀与尺骨鹰嘴三点骨标志仍处于正常位置，可与肘关节脱白相区别。12 严重的伸直型骨折，少数病例可合并有血管、神经受压或损伤。肿胀过剧，外固定未能及时松解，在肱动脉受压方面亦有关系，应注意观察。对出现患手疼痛、皮肤发绢发凉、梯动脉搏动消失者，应立即处理。【治疗】1对于伤后迅速来诊，肿胀尚未严重者，可立即进行整复。整复及时，易于获得较好的对位。在个

9、别错位断骨压迫肱动脉的病孩，整复后即可使肱动脉不受压，使缺血情况迅速好转。2 .对初诊时肿胀已较严重者，应在臂丛麻醉下作整复。肿胀严重，皮肤有水疱者，先作尺骨鹰嘴骨牵引，抬高患肢45天，待肿胀减轻时，再予麻醉下整复。3 .整复伸直型骨折时，两助手分别握住上臂及前臂，作对抗拔伸解除断骨重叠，术者先矫正侧方移位，然后推远端断骨向前，并嘱牵引前臂的助手，将肘关节屈至90。固定时，于远端断骨之后侧放梯形纸压垫，防止断骨向后移位。两侧纸压垫根据断骨移位情况，如远端移向尺侧，则塔形垫置于内牌部，另一塔形垫置于外牌之稍上方。前部平垫置于近端断骨之前方。4块夹板分别置于四周，内、后、外三侧之夹板，下端略超过肘

10、关节。屈肘90,悬挂胸前。4 .固定时如肘窝肿胀严重，前方纸压垫可以不用，同时不用扎带，改用绷带包缠，屈肘角度大于直角，使肘窝受压减轻。固定后须注意槎动脉搏动情况，搏动减弱时，要进一步放松固定。对搏动消失，手部疼痛，指端发冷发纲者，须立即除去全部固定，抬高患肢。观察半小时，仍无好转者，应立即手术，切开肱二头肌筋膜，解除血管受压痉挛情况。若槎动脉搏动减弱，但手指伸屈自如，手部无疼痛者，可作尺骨鹰嘴骨牵引，将患肢高位悬挂，观察直至槎动脉恢复正常搏动。上述措施，可以防止前臂肌肉因缺血而发生坏死及挛缩。5 .屈曲型骨折整复时，将远端断骨推向背侧，固定患肢于直肘位。6 .由于尺偏型肱骨牌上骨折，易发生肘

11、内翻畸形，整复对位时，术者一手固定骨折部，一手握住前臂，将骨折部略向槎侧伸展，使梯侧骨皮质略有嵌插，固定过程中保持掌心向上，可减少肘内翻畸形。7 .固定后第1周，应每日检查一次患肢肿胀情况及绷带松紧程度，并鼓励患者练习手指伸屈及腕关节活动。断骨位置不稳定者3天复查1次X片。23周后，断骨开始愈合，逐步除去夹板，练习肘关节伸屈。肱骨竦间骨折肱骨踝间骨折较肱骨髀上骨折严重，系肱骨牌上骨折合并肱骨内、外眠之间骨折，故又称粉碎性肱骨髀间骨折。系关节内骨折，具有复位困难、常遗留肘关节活动障碍等特点。很多临床医师报道，对此种骨折采用手法整复、小夹板外固定、结合功能锻炼，可获得较好疗效。【诊断】1跌仆时肘关

12、节伸直或半屈位，手掌着地，暴力较大，发生肱骨踝上伸直型骨折的同时，肱骨近端断骨冲击远端断骨，使内、外牌之间发生纵形劈裂骨折。远端断骨多向后移位，内、外牒可有分离及旋转移位（见图10-19）。8 .肘部肿胀，疼痛严重，常有大片瘀斑及张力性水疱，关节功能障碍，触诊骨擦音明显，两牌宽度增加，多数向后移位（伸直型）。9 .检查伤肢皮肤色泽、温度、脉搏、感觉等有无改变，有无血管、神经损伤。【治疗】1对牌间骨折无明显移位者,用肱骨牌上骨折夹板,压垫包扎固定,屈肘90悬挂于胸前，3周后逐步锻炼肘关节伸屈功能。10 对轻度分离移位者，两助手在患肢屈肘900位作对抗牵引，医师用两手掌在内、外部向中线作相对挤压，

13、使之对合。同时整复向后移位的部，并嘱牵引前臂的助手使肘关节作缓伸、缓屈各2次，使肘关节面得以平整，用小夹板加纸压垫包扎固定。11 对明显分离移位，内概或外踝向旁侧旋转者，作尺骨鹰嘴骨牵引，置肘关节于直角位，重叠牵开时，对位即可改善，手法整复残余的旋转及分离移位，同时将患肘作30左右的缓慢伸屈，再用肱骨牌上骨折夹板固定。在骨牵引及夹板固定的过程中，允许肘关节作30。左右的缓慢伸屈，对不能自动伸屈者，由医务人员作缓慢的被动伸屈，以模造关节面的平整及吻合。3周后停止牵引，56周后停用夹板，逐步加强功能锻炼。12 注意伤肢远端血运情况（同肱骨骸上骨折）。13 对个别严重的旋转及分离移位，可以考虑手术治疗，但手术虽似乎使断骨对位良好，而日后肘关节功能仍不易理想。