先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板.docx

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1、“先诊疗，后付费住院治疗费用结算协议书甲方（医疗机构）：乙方（患者或其家属）：联系电话：为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单

2、，以备乙方查询。三、乙方出院前12天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。七、自签订之日起生效。甲方签字（章）：乙方签字：年月日