儿科头痛相关疾病接诊病史采集评分标准.docx

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1、儿科头痛相关疾病接诊/病史采集评分标准项目分值内容及评分标准满分得分准备4您好，请问是王*吧，我是您的接诊医生*,由我来给您看病，接下来我会问您一些相关病情问题，好吗？2态度友好、诚恳、热情，说话清晰2一般项目5姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。5主诉10头痛6小时（您这次看病主要觉得哪里不舒服啊？多久了？后面总结主诉）10现病史461.起病情况：急起、慢缓；突发、渐进起病；起病时间32.病因或诱因：有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳鼻齿等部位疾病史93.主要症状的特点：头痛的部位、范围、性质（裂痛、胀痛等）、频度（持续性

2、、间歇性）、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）84.病情的发展与演变：加重；减轻；频次的增多或减少35.伴随症状：有无发热、呕吐（是否为喷射状）、眩晕、视力改变、抽搐、感觉异常、精神异常、意识障碍86.诊治经过：有无就诊及诊断，做过什么检查，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效87.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大便、小便、体力、体重7既往史6既往健康情况，原来得过什么病，有无肝炎病史，既往有无得过结核、手足口等传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史等6个人史5顺产还是剖腹产，是否为足月儿，出生体重，出生后母乳喂养还是奶粉喂养为主，辅助添加时间，智力和体格发育情况等5预防接种3疫苗接种是否都按期接种3家族史3家族中是否有类似病史情况，是否有遗传病史3沟通3与患者家属及患者沟通或根据要求进行下一步查体3问诊技巧及医患通151.提问的条理性，总结病史信息52.无诱导性提问、连续性提问，有1处则扣1分23.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释24.注意聆听，不轻易打断病人讲话，充分回应患者的提问，并提供一定的信息。25.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言26.问诊结束时，谢谢患者合作2总分100