县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告.docx

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1、县医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的报告根据*市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知（*医保函（2023）171号）文件精神，我局高度重视，认真组织，现将有关工作报告如下：一、对关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示（*医保（2023）70号）文的执行情况（一）已支付情况。2023年*月19日至2023年*月150,已经支付7间定点医院医保住院费用结算差额超支费用补偿金额。（二）2023年度医保费用年终清算时已录入情况。根据市局文件精神，在2023年1月对*县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，将医保住院费用结算差额超支费用补偿金额以

2、“增加费用”的方式录入，作为支付或多付情况下的抵扣冲减。（三）尚未支付情况。尚未支付医保住院费用结算差额超支费用补偿13700元。其中：1 .城镇职工。在2023年5月对*县定点医院进行2023年度医保费用年终清算时，由于部分定点医院目前已不是城镇职工医保定点医院，所以未能在2023年度清算工作中将城镇职工医保住院费用结算差额超支费用补偿金额录入作支付或抵扣冲减，合计13200元。详细数据为：*县慢性病防治站3100元；北坡镇卫生院2100元；乐民镇卫生院1200元；建新镇卫生院600元，江洪镇卫生院100元；河头镇卫生院1900元；草潭镇卫生院300元；港门镇卫生院800元；洋青镇卫生院31

3、00元。2 .城乡居民。*县慢性病防治站近几年没有住院业务，不在2023年度医保费用年终清算名单，所以未将该站城乡居民医保住院费用结算差额超支费用补偿金额500元进行支付。二、2023年度定点医疗机构的医疗服务协议的签订情况目前，正在开展协议签订工作。下一步，按照市局统一部署，加快工作进度，尽快完成签订工作。三、基金拨付情况和建议（一）基金拨付情况。2023年度14月，拨付定点医疗机构城乡居民基本医疗保险住院费用预付款40882531.79元;拨付定点医疗机构城镇职工基本医疗保险住院费用预付款11461400元。（二）关于住院费用预付款方案的建议1市局预付款指导思想。*市基本医疗保险住院医疗费

4、用按病种分值结算实施办法（*医保（2023）76号）第三章病种分值结算第十二条指出：“定点医疗机构的月预付资金总额，按照该定点医疗机构上年度医保统筹基金发生额的月平均值的80%确定，医疗保障经办机构每月20日前将预付款划拨给定点医疗机构。”2 .*县医保定点医院概况。在落实省审计要求对2023年度*县医保定点医疗机构住院费用清算欠款的追缴工作、*县医疗保障局积极开展“织密基金监管网，共筑医保防护线”集中宣传活动、常态化打击欺诈骗保等行动下，*县医保定点医疗机构严格遵守基本医疗保险有关政策，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。3 .当前预付款困惑。*县医保定点医疗机构医疗保障业务得到有效开展，总

5、体氛围良好。2023年度以来，部分定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金报销费用相对于上年度（2023年度）有不同程度的降低。若再与“上年度医保统筹基金发生额”为参考作为预付方案时，未能有效和真实反映当前统筹基金报销费用，将会造成超出实际统筹基金报销费用进行预付的情况，进而影响预留金额度和年度清算工作，大大增加了医保基金支付风险。4 .建议。定点医疗机构的月预付资金，建议按照“该定点医疗机构上月医保统筹基金发生额”作为参考值，更加灵活和有效地支持定点医疗机构的医保运作，同时也有效地规避了基金支付风险。四、审计整改情况（2018年多付的基金的追缴情况）（一）2023年度清算欠款的追缴工作。根据省审

6、计、市医保局、社保局会议纪要关于要求对2018年度*县医保定点医院住院费用清算欠款的追缴工作部署，确保医保基金安全、平稳运行，结合我县定点医院实际制定了追款计划，具体需追款：25613245.02元（城乡居民24178457.85+城镇职工1434787.17）；已追款：22429496.17元（城乡居民20994709+城镇职工1434787.17）；完成率：87.57%；尚需追款：城乡居民3183748.85元。目前，对2018年度*县医保定点医院住院费用清算欠款的追缴工作正在有效开展中，并争取在5月底前完成。（二）退回2023年5%考核金费用情况。根据广东省审计厅审计报告（粤审金报（20

7、23）52号）、关于2018年度*市取消和暂停医保定点资格医院不予返还考核金的通知（*社保（2023）46号）及2018年度基本医疗保险定点医疗服务协议“本年度内被取消资格或暂停医保服务的，年度考核将视同不合格，不予返还年度考核金”的规定及省审计组要求，*中新医院需退回城乡居民基本医疗保险2023年5%考核金费用664034.24元；需退回城镇职工基本医疗保险2023年5%考核金费用70057.72元。*华溪医院需退回城乡居民基本医疗保险2018年5%考核金费用550004.65元。现就追缴情况说明如下：1、*中新医院。2023年4月6日，*县医疗保障服务中心（甲方）与*中新医院（乙方）法人代

8、表签订违规享受*市医疗保险待遇分期退款协议书，鉴于乙方不能一次性退回2018年5%考核金费用，经甲乙双方协商达成退款协议，甲方同意乙方按分期退款计划表分8期退回2018年5%考核金费用至甲方银行账号。（1） 2023年4月6日，乙方已通过银行转账的方式完成第1期的退款。其中：退回城乡居民基本医疗保险5%考核金费用83000元，退回城镇职工基本医疗保险5%考核金费用8500元。（2） 2023年5月16日，乙方已通过银行转账的方式完成第2期的退款。其中：退回城乡居民基本医疗保险5%考核金费用83000元，退回城镇职工基本医疗保险5%考核金费用8500元。2.*华溪医院。*县医疗保障服务中心自*市

9、社会保险基金管理局下发追款文件后，已多次约谈该院法人代表退回城乡居民基本医疗保险2018年5%考核金费用。目前，该院尚未启动退款相关工作。（三）追回跨省重复参保并享受医保待遇的情况。根据*市社会保险基金管理局关于追回部分人员跨省重复参保并享受医保待遇的通知（*社保2023）218号）文件精神，现将有关追缴通知如下：周春燕在广东省*市参加基本医疗保险的同时，在其他省份重复参保，并利用省际间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，2023年涉及在广东医科大学附属医院报销44293.23元。该项追缴工作已于2023年4月11日完成，44293.23元已追回。（四）下步追款计划。下步，努力提高思想认识和政治

10、站位，以省审计、市医保局和市社保局文件精神为指导思想，继续加强对*中新医院和*华溪医院追缴2023年度5%考核金费用、对*汉平中医医院追缴2023年度医保住院费用清算欠款。同时，经*县医疗保障局局务会讨论决定，启动司法程序，对“*汉平中医医院2023年度医保住院费用清算欠款”、“*华溪医院需退回的2023年度5%考核金费用”进行起诉追款,密切关注和跟进退款进度，尽快完成退款工作。党课：凝心铸魂建功新时代根据局主题教育计划安排，今天我围绕着“凝心铸魂建功新时代”为主题给大家一起交流。党的二十大报告指出，要全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，为全面建设社会主义现代化国家，全面推进中华民族伟大

11、复兴而团结奋斗。习近平新时代中国特色社会主义思想是马克思主义中国化最新成果，是当代中国马克思主义、21世纪马克思主义。作为党和国家必须长期坚持的指导思想，习近平新时代中国特色社会主义思想已经写入党章、载入宪法。当前，我们开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，就是要进一步坚定对马克思主义的信仰，用马克思主义中国化时代化的最新成果武装全党,不断把中国特色社会主义事业胜利推向前进。新时代新征程,只有坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝聚信心、初心、恒心、信心，才能筑信仰之魂、忠诚之魂、理想之魂、实干之魂。一、建功新时代，就是要凝聚信心，铸牢信仰之魂。习近平新时代中国特色社会主

12、义思想高扬着我们党的必胜信心，坚定了我们党的马克思主义信仰。马克思主义是迄今为止最科学、最严密、最有生命力的理论体系，可以说人们对马克思主义的信仰就是对科学真理本身的信仰。马克思主义信仰是在马克思主义创始人提出的科学社会主义理论并在国际共产主义运动中形成的，具有科学性、实践性和现实性等理论特征。信仰马克思主义，就要坚持马克思主义，就要自觉运用马克思主义指导实践。党的十八大以来，习近平总书记反复强调信心的极端重要性：“信仰、信念、信心，任何时候都至关重要。小到一个人、一个集体，大到一个政党、一个民族、一个国家，只要有信仰、信念、信心，就会愈挫愈奋、愈战愈勇，否则就会不战自败，不打自垮。”历史和现

13、实一再证明，任何伟大的事业，无不需要信仰、信念、信心作为勇往直前、克服万难的强大精神力量。马克思主义最鲜明的理论品格、最突出的理论优势就是与时俱进。坚持马克思主义，突出体现在坚持发展着的马克思主义。在推进马克思主义创新发展上，中国共产党作出了杰出贡献。正是因为有着对马克思主义、共产主义的坚定信仰，新时代中国共产党人才能把马克思主义基本原理同中国具体实际相结合,同中华优秀传统文化相结合，产生了习近平新时代中国特色社会主义思想，实现了马克思主义中国化时代化新的飞跃。习近平同志指出：“我们干事业不能忘本忘祖、忘记初心。我们共产党人的本，就是对马克思主义的信仰，对中国特色社会主义和共产主义的信念，对党

14、和人民的忠诚。“伟大的思想引领伟大时代，在习近平新时代中国特色社会主义思想科学指引下，我们党团结领导广大人民群众坚定马克思主义信仰，凝聚必胜信心，创造了新时代中国特色社会主义伟大成就，全面建成了小康社会，实现了第一个百年奋斗目标。二、建功新时代，就是要凝聚初心，铸牢忠诚之魂。习近平新时代中国特色社会主义思想承载着我们党的初心使命，映照着我们党的忠诚担当。初心即是党心。党的初心使命作为党的性质宗旨、理想信念、奋斗目标的集中体现，是我们党带领广大人民群众勇毅前行、开拓进取的根本动力。初心使命不仅贯穿于党为中国人民谋幸福、为中华民族谋复兴的全过程各方面，更从马克思主义政党本源本性上不断提醒着我们：初

15、心必须时刻铭记、使命须臾不可忘记。习近平总书记在党的二十大报告中向全党同志郑重提出“三个务必”，摆在第一位的就是“务必不忘初心、牢记使命”，充分彰显了一个百年大党永远的坚守、不变的追求。党不只是一个组织，更是一份为人民服务的初心。中国共产党人忠诚于党的事业，即是忠诚于为人民谋幸福，为中华民族谋复兴的初心与使命。一百多年来，中国共产党始终是工人阶级的先锋队，中国人民和中华民族的先锋队。在初心使命的激励和引领下，中国共产党人始终把为人民服务作为行动指南，推动中华民族一步步实现奋斗目标，一个个时期接近伟大梦想。新时代新征程，中国共产党人必须深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，在理论武装中砥砺忠诚，在恪守忠诚中涵养初心，在工作实践中深刻把握“两个确立”，坚决做到“两个维护”。中国特色社会主义进入新时代以来，我们党和国家事业取得历史性成就、发生历史性变革，有些是前所未有的，有些是荡气回肠的，哪一项的实现都不容易。究其动力之源，就在于我们党对践行初心更加笃定、对担当使命更加自觉。我们党的百年奋斗历程充分表明，越是接近宏伟目标，越要保持冷静清醒，越要增强践行初心使命的自觉性，牢记我们为什么出发、向哪里进发，为什么奋斗、为谁奋斗。