护理危重病人护理制度评估制度及应急处置方案 护理部危重病患者管理制度.docx

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1、危重病人护理常规一、危重患者入院后，护士应立即将病人安置于抢救室并平移至床上，予舒适卧位。二、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。三、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，准确及时执行医嘱，实施护理措施。四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材齐备、功能完好。五、严密观察病情变化1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神

2、状态、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。2、观察病人尿量，遵医嘱记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。3、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。六、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙都应取下，有舌头后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术，经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。七、基础护理落实到位1、病人卫生做到三短六洁，即头发、胡须、指甲短；皮肤、口腔、头发、会阴、手、足洁。2、口腔护理：指导或帮

3、助病人行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时滴眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮高危预警报告表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告知和相关的记录，严格交接班。6、评估危重病人跌倒危险因素，高危病人及时填报“高危（跌倒、坠床）护理风险报告单”，认真落实“预防跌倒、坠床护理措施”，做好告知和相关的记录，严格交接班，防止发生坠床、跌倒和摔伤。7、对澹妄、躁动和意识障碍的病

4、人，要注意安全，采用保护性措施，并做好告知，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。8、根据管道专科要求执行管道护理，严格执行无菌技术操作，保持各类管道通畅,并妥善固定安全放置，防脱落、扭曲、堵塞。9、评估病人营养状态，鼓励病人经口进食，协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，遵医嘱采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，遵医嘱补液，维持体液平衡。10、保持大小便通畅：协助病人大小便，三天无大便者应及时报告医生采取相应措施。留置导尿病人应每日消毒尿道口2次，鼓励饮水及遵医嘱补液，防

5、止逆行感染。11、做好肢体功能锻炼：病情平稳后，应尽早实施适宜的康复护理，协助病人进行被动肢体运动，每天23次，每次3045分钟，促进肢体功能恢复，预防肌腱、韧带退化、肌肉菱缩、关节僵硬、静脉血栓形成、足下垂等的发生。并对家属做好指导。八、做好专科护理，认真落实专科疾病护理常规。正确安全实施监护仪、呼吸机、吸痰器、氧气等操作。九、危重病人外出检查时必须由护士或者医生陪同，护送途中做好安全防护措施，严密观察病情变化，防止意外发生。十、护士在接到“危急值”电话报告时，需复述报告结果，并在危急值报告结果记录本上记录检查结果、报告医生姓名及报告时间。十一、根据医嘱和病情做好护理记录，记录时间具体到分钟

6、，需严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。十二、做好心理护理：在抢救危重病人生命同时，护理人员应勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心，语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，通过手势、图片、文字等方法与病人建立有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。十三、做好健康教育与告知，认真执行“护患沟通制度”、“病人健康教育制度”，认真履行告知义务，注意保护病人的隐私。危重病人护理评估制度1、严格按等级护理要求巡视、观察、记录，发现异常及时汇报医生并按诊疗规范

7、和应急预案处理。2、严格执行值班交接班制度，落实班班交接。3、根据病情重点评估病人生命体征、专科症状体征、管道在位通畅情况、各引流液的色、量及质、各项治疗执行的准确性及疗效、各使用仪器的运转及参数指标观察情况等。4、根据病人情况做好风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、非计划性拔管；相关并发症的观察，包括口腔及会阴感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、足下垂、呼吸机相关肺炎、血流相关感染、尿路相关性感染等风险评估。5、在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通。危重患者风险评估及防范措施评估项目风险评估指标防范措施生命体征体温38.5C或35.5C1 .密切观察生命体征变化,发现异常及时向医生汇报

8、2 .高热病人给予物理或化学降温，体温不升给予保暖3 .给予氧气吸入4 .遵医嘱给药脉搏X1o次/分或55次/分呼吸24次/分或12次/分血压收缩压18OmInHg或80InmHg舒张压11Om1nHg或50mmHg血氧饱和度90%意识状态嗜睡、澹妄或昏迷1 .病人绝对卧床2 .适当约束、拉床栏，防止坠床瞳孔1 .5mm或2mm2 .两侧瞳孔不等大3 .对光反射消失或迟钝1 .观察瞳孔情况2 .及时汇报医生3 .遵医嘱给药症状1 .头痛2 .呕吐3 .出血4 .尿量变化5 .其他1 .保持病室安静，避免刺激2 .遵医嘱给药3 .给予生活照顾，及时清理呕吐物、排泄物和血迹，使病人舒适皮肤情况1

9、.水肿2 .压疮3 .破溃4 .出血5 .其他1保持床单元清洁干燥2 .定时翻身3 .给予气垫床、压疮贴等防范压疮措施4 .加强营养5 .压疮预警或上报心理状况1 .恐惧2 .愤怒3 .焦躁4 .悲伤5 .抑郁6 .其他1 .密切观察2 .加强心理护理3 .鼓励病人树立信心4 .要求家属关心病人5 .情绪明显异常要求家属陪护其他1 .是否有窒息的危险2 .是否有坠床的危险3 .是否有管道脱落的危险4 .其他1 .保持呼吸道通畅2 .安全教育，必要时约束3 .按管道护理常规危重患者护理应急预案1、接到危重患者信息，迅速到达患者身边，快速了解病情，立即汇报值班医生。2、根据病情立即给予心电监护、吸

10、氧、吸痰，建立静脉通道。备好抢救车、除颤仪等抢救设备，确保设备状态良好。3、执行医嘱。严格执行“三查八对”制度，注意用药原则，药物禁忌，观察药物疗效及不良反应。4、紧急时执行口头医嘱，护士复述后执行。抢救结束后及时记录。5、密切观察病情变化并及时汇报医生，同时做好各种管道的护理，完成相关护理记录。6、对于严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等患者，在医生指导下与相关科室联系参与抢救。7、根据病情安置患者，取合适的体位，注意保暖。8、随时与家属沟通并取得配合。危重患者护理抢救流程危重患者安全管理制度1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话

11、后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。2、认真落实分级护理制度。3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。6、对澹妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

12、8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。9、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。危重病人陪检、转科护送制度1、送检前，遵医嘱确认病人的身份，核对拟查项目的准备完成情况。2、对病人病情实行可行评估后，方可离开病区，并根据病情配备急救器械与药品。3、运送前，预先通知检查（接受）科室，做好准备工作。4、运送病人前必须检查轮椅、平车等用具的性能，确认完好方可使用。5、危重病人外出检查、转科、手术必须有

13、医护人员陪送，并做好交接。6、运送病人途中及检查时，密切观察病情变化，做好应急处理和记录。7、负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人及家属。危重患者护理培训与考评制度为了加强对危重患者的护理质量，提高临床护理人员对危重患者护理实践能力，护理部制定相关的理论、技能培训与考核。一、理论方面：1、根据护理部安排，进行危重患者专科理论和三基理论培训。2、病区护士长对本专科的护理常规、护理工作流程、疾病护理常规、每月考核一次。3、病区护士长对护理人员的职责制度、应急预案有考核，考核形式笔试或口头回答均可，每月考核一次。4、病区护士长或高年资护师每天对危重患者进行床边护理查房。二、技能方面：根据专科特点，病区护士长每月进行基础、专科、危重患者抢救技术操作培训与考核一次，护理部每月随机抽查。1、基本操作技能培训与考核。2、专科的操作技能培训与考核。3、危重急救技能操作培训与考核。三、考核：1、对于不合格者在规定时间内补考。2、考试不合格者与绩效挂钩（见“护理人员考核奖惩制度”）