医保专业知识试卷.docx

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1、医保专业知识试卷一、填空题：1重复收费：重复收取某项目费用。2 .分解收费：将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费,或将诊疗项目内涵中已包含的内容单独计费。3 .超标准收费：超过规定的位搔标迤、数据标准进行收费，且超出部分纳入医保结算。4 .自立项目收费：将未批准纳入医保支付的自创医疗服务项目按医保项目价格收费。5.高套病种（病组）、规避入组：高套单病种（病组）诊断进行医保基金结算;恶意规避按单病种结算方式进行诊疗活动。6目录外项目串换：将无收费标准的项目串换为医保目录内名称和价格标准进行医保结算。7低价项目高套：不执行原药品、诊疗项目、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，将低价项且

2、套用高价项目的价格标准结算。8无指征检查、化验：无疾病指征的情况下,向患者提供了不必要的检查、化验等服务。9无指征治疗：与疾病无关，或无治疗依据而反复多次治疗。10套餐式检查、化验：无疾病指征的情况下，以组套形式开展检查、化验项目。11超医保支付政策范围：临床药品、诊疗项目与服务设施使用，超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。12无指征住院：不符合住院指征入院。13挂床住院：为患者办理了住院手续，实际未按照住院诊疗标准进行规范化管理,或允许患者无特殊情况不在院（床）累计3天以上。14分解住院：在患者住院治疗尚未达到出院条件的前提下，为基金办理多次出、入院手续。15虚假结算：伪造、变造、虚构

3、医疗文书、财务票据凭证与进销存票据进行医保结算的行为。16 .人证不符（冒名就医）：持韭主A身份证件和社保卡（或医保凭证）到定点医药机构就医、刷卡，进行医保基金结算。17 .诱导住院：医院采取虚假宣饯、向患者提供额外优惠（如未经批准减免医保费用）等方式吸引其住院，虚构医疗服务进行医保基金结算。二、单选1、医疗保险药品目录中，“甲”类为目录内可直接按统筹比例报销的药品，“乙”类则为个人先按乙类药品费总额先行自付（B）%后，再按规定报销比例报销。A、5%B、10%C、15%D、20%2、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过3天量，一般慢性疾病不得超过7天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类

4、药物的不得超过（D）天量。A、10天B、15天C、20天D、30天3、我院患者转诊转院手续应该是：（B）A、需办理电子转诊手续B、需办理电子和纸质转诊手续C、不用办转诊手续4、职工、居民医保第一、二类门诊特病认定后，从次月起享受医保待遇，除肺结核病、甲状腺功能亢进或减退待遇享受O年外，其他病种待遇享受5年；第三类居民医保门诊特病认定后，从（）起享受医保待遇，除原发性生长激素缺乏症待遇享受O年外，其他病种待遇享受5年。（B）A、3年、次月、1年B1年、次日、1年C、1年、次月、1年5、参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，对以上自费项目费用参

5、保人员应享有：（A）A知情同意权B选择权C知晓权6、关于异地就医住院报销比例，城乡居民医保在省内三级医院就医，在政策范围内费用基本医疗保险报销（），在省内其他等级医院及跨省医院基本医疗保险报销总费用的（）,职工医保报销的报销比例与市内同等级的医疗机构报销比例一致。（B）60%40%B50%31.5%C45%35%7、在一个年度内，我市职工基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为（）万元，居民医保统筹基金最高支付限额为（）万元。（C）1815B3020C30158、居民门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用，第一类按（）%报销，每年限额报销（）元，第二类按（）报销，每年限额报销（）元，第三类按O%报

6、销。（B）A、 70%200070%500075%B、 70%100070%300075%C、 70%200070%300075%9、职工门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用，第一类按（）报销，每年限额报销（）元，第二类按O%报销，每年限额报销（）元，第三类按O%报销。（C）A、70%200070%500075%B、70%100070%300075%C、70%200070%500075%10、下列哪个选项内的疾病属于居民门诊特病可申报病种（D）A.精神类疾病、克罗恩病、糖尿病、癫痫B.风湿性心脏病、脑血管意外、冠心病、银屑病C.糖尿病（伴有并发症）、恶性肿瘤、脊柱炎、癫痫D.甲状腺功能亢进、脑

7、血管意外后遗症、类风湿关节炎、重症肌无力11、居民门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用，建档立卡贫困户经认定后，不分特病种类，报销比例均为（D）A、75%B、80%C、85%D、90%12、城乡居民大病保险是否需要单独交费（），城镇职工补充医疗保险是否需要单独交费（）。（C）A、不需要不需要B、需要需要C、不需要需要13、2023年，居民大病医疗保险起赔额为（A）元（慢肾透为6500元，农村贫困人口含建档立卡贫困人口、农村特困供养人口、农村低保对象5000元），按分段赔付予以赔付。A、 10000B、 1500C、 900014、2023年，城镇职工补充医疗保险的赔付范围是：被保险人在保险期间

8、内，个人当年自付的合规医疗费用（合规医疗费用按国家、省、市文件规定执行）累计达到（B）元职工医疗起赔额以上的费用，按分段赔付予以赔付。A、 2000B、 1500C、 3000三、多项选择题1、在下列诊治中，做法正确的是(ABD)A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做出解释工作，并签订自费知情同意书：C.本可行B超检查，但由于参保人员提出做磁共振检查能更放心，依照参保人员要求开出磁共振检查；D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做,但在病历中有注明。2、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付(ABC

9、D)A交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；B斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；C工伤；D性传播疾病3、以下哪些属基本医疗保险基金可统筹支付的项目(BC)A.取隆胸假体B.心脏搭桥术C.艾滋病D.切多指术4、异地就医备案分为长期备案和临时性备案，区别是，长期性备案是备案一次后，长期有效，备案时不用选择具体医院，直接选择备案的地级市即可，地级市里所有异地联网结算的医院均可住院和报销，临时性备案是备案一次管一次，需要备案到具体的医院。以下哪几类人员办理的备案为临时性？(CD)A、异地安置退休人员B、异地长期居住人员C、转院转诊人员D、急诊人员5、申领电子社保卡后，即可像实体社

10、保卡一样，使用医保个人账户购药，当实体卡挂失、注销后，电子社保卡可不可以使用？(BCD)A、可以B、不可以，应补办新的实体社保卡C、解除原有电子社保卡的关联D、申领新的电子社保卡。6、从2019年1月16日起，四川省城镇职工基本医疗保险个人账户资金在原支付范围基础上，可扩大用于支付(ABC)人员的普通门诊、门诊特殊疾病、住院、健康体检等需个人负担的医疗服务费用。A.职工本人及其配偶B.夫妻双方父母C.子女D.有血缘关系的亲属7、门诊检查转入住院报销的条件(BCD)A.按门诊票据缴费日期为准，入院前三天，包含入院当天，且节假日不顺延。B.单项超过200元的检查、检验项目。C.检查、检验结果为阳性

11、。D、日间手术、有完善临床路径的择期手术病种，入院前7日内所有检查、检验费用8、我市城镇职工(公务员)医保报销金额由(ABC)组成。A.基本医疗统筹支付B.职工补充医疗保险支付C.公务员医疗补助9、我市城乡居民医保报销由(ABCD)组成。.基本医疗统筹支付B.居民大病保险支付C.民政救助D.民政优抚10、下列哪些情形办理异地就医登记备案后，可联网结算异地医疗费用？（ABCD）A.退休以后在异地安置和长期在异地居住生活者B.因疾病治疗需要转至参保地以外（含省内跨市州和省外）就医者C.因出差、探亲、旅游等原因临时在异地突发疾病需就地急症抢救或外伤住院者（跨省就医不支持外伤入院备案）D.其他符合参保

12、地规定可异地就医者IK实现异地就医联网结算，需具备下列哪些基本前提？（ABC）A.参保病人按参保地医保经办机构规定已办理了异地就医登记备案B.持有二代以上社会保障卡C.就医地已开通异地就医联网结算业务的医疗机构就医12、下列属于定点医疗机构的骗保行为有：（ABCDE）A诱导不具备住院指征的人住院B为参保人员提供虚假发票C虚构医药服务，伪造医疗文书和票据D将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围E串换药品、耗材、物品、诊疗项目等13、职工医保基金实行统筹基金和个人账户相结合，参保职工享有以下哪些待遇保障？（ABCD）A、住院医疗费用、个人账户费用B、门诊特殊疾病医疗费用C、药品单行支付费

13、用D、计划生育医疗费用和生育津贴14、2019年11月27日宜宾市医保局印发关于城乡居民“两病”门诊用药保障机制实施办法，其中“两病”是指哪两病？（AC）A、高血压B、冠心病C、糖尿病D、恶性肿瘤15、“两病”患者在门诊报销要满足哪些条件？（ABCD）A、参加我市城乡居民基本医疗保险B、已采取药物治疗的轻症患者C、就医的医疗机构是二级及以下的定点基层医疗机构D、未享受高血压、糖尿病门诊特殊疾病待遇。16、2019年国家药品目录中药品备注一栏有“”的药品，其含义是什么？（CD）A、限生育保险支付B、限工伤保险支付C、限参保人员门诊使用D、定点药店购药时医保基金予以支付17、办理住院病人医保登记时

14、，符合转诊单有效的条件：（ABe）A、二级乙等以上等级的医院B、转诊单开具时间在入院前三日的时间范围内（入院当天和前两天）C、医生已备注择期手术，推迟住院时间的18、以下（ABCDE）属不合理收费问题。A、重复收费B、分解收费C、超标准收费D、自立项目收费E、高套病种（病组）19、以下（ABCDE）属不规范诊疗问题。A、无指征检查、化验B、分解住院C、套餐式检查、化验D、无指征住院E、挂床住院填空题：1、2023年我省居民个人缴费执行国家确定标准，（350）2、城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用每年累计最高支付限额为（10万元）3、城乡居民基本医疗保险住院起付标准是，三级（1500元），二

15、级（600元），一级（100元）4、临时备案的方式（现场备案）、（电话备案）5、一张转诊单的最长时效是（一年）6、由三甲医院出具的转诊单在职人员报销比例为（80%）,退休人员报销比例为（75%）7、办理门诊特殊病慢性病需耍的资料为（三张青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表）8、门诊特殊病慢性病的二类病种一共有（22种）9、城镇职工一类病种的最高支付限额为（10万元）10、城乡居民门诊特殊病慢性每年的起付标准为（200元）11、城乡居民门诊特殊病慢性病报销比例，三级定点医疗机构报销比例为（50%）,二级及以下定点医疗机构报销比例为（70%）。12、城镇职工医疗保险由哪几部分构成？由基本医疗保险、大额医疗补助、病医疗保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险构成。13、西宁市灵活就业人员