濮阳市国际联合实验室备案申请书.docx

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1、濮阳市国际联合实验室备案申请书（申报类别：口科研类口企业类）实验室名称实验室负责人依托单位合作单位组织推荐部门填报日期濮阳市科学技术局填表说明：1 .“申请书”的各项内容应认真填写，表述准确，实事求是。其中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外文要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注明全称。2 .“申请书”中未列但需说明的内容可加附页，并提供相关附件材料（合作项目立项通知书、科技合作协议、合作完成的成果、专利、论文等佐证材料）。3 .“申报类别”：依托高校、科研机构建立的国际联合实验室请填写“科研类：依托企业建立的国际联合实验室请填写“企业类”。4 .“申请书”、“实施方案”与附件材料

2、统一使用A4纸双面打印,装订成一册。5 .组织推荐部门应填写市直主管部门或者各县（区）科技管理部门。一、基本信息表国际联合实验室名称中文英文依托单位合作单位中文英文国际联合实验室负责人职务职称手机联系人职务职称手机通讯地址邮政编码E-mai1传真依托单位类型高等院校科研院所口科技型企业申报类别依托科研院所和高等学校建立的国际联合实验室（科研类）依托企业建立的国际联合实验室（企业类）研发类型（可多选）基础研究口应用研究口产业化所属产业或专业领域学科研究方向主要合作方式（可多选）人员交流互访；口引进国外人才；口联合培养人才；口技术转移；口信息资料交流；口合作研发；口设立联合研发机构/平台/网络；其

3、他（请注明）：科研类双方科研人员长期或短期交流互访次数近三年发表SC1或E1论文篇数近三年国际科技合作经费总额在知名国际学术会议作大会主题报告次数企业类注册时间注册资金近三年国际科技合作经费总额近三年销售收入近三年研发费用备注：表中涉及金额单位均为“万元”二、实验室情况简介1 .研究领域及方向2 .人才队伍（含合作方）3 .科研条件（硬件设施等）4 .国际合作基础5 .已开展的国际合作工作（企业类重点突出引进的技术或成果吸收消化再创新、开展人才联合培养和培训等；科研类要重点突出成果产出及合作成效、科技创新能力等）（限800字）三、合作团队（含合作单位主要人员）序号姓名性别年龄工作单位职务/职称

4、学历专业国别备注四、承担项目情况序号项目名称立项部门项目类型经费（万元）执行时间（XX年一XX年）合作单位项目执行状态注：填写近3年承担市级及以上科技计划项目、国际合作项目等，如没有请填写“无工五、国际合作成果序号成果名称成果类型获得年份前3完成人合作单位注：近3年取得的主要国际科技合作成果。成果类型包括:合作发表的国际期刊论文、合作申请的发明专利、合作完成的专著、新技术、新产品、新工艺、行业标准等。六、主要合作单位序号国别单位名称技术特点和优势主要合作方式（可多选）签署的科技合作协议及有效期协议主要内容备注：1单位名称（中英文表述，具体到大学院系）2.主要合作方式（可多选）：人员交流互访引进国外人才联合培养人才技术转移信息资料交流合作研发设立联合研发机构/平台/网络其他（请注明）3.如未签署协议请在“签署的科技合作协议及有效期”栏目内注明。依托单位意见:单位负责人：（单位公章）组织推荐部门意见:市科技局意见: