福建省红十字会少儿重特大疾病医疗人道救助申请表.docx

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1、编号:福建省红十字会少儿重特大疾病医疗人道救助申请表申请人近期照片申请人姓名：身份证号码：性另社保卡号：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：市县乡（镇）村邮编:申请告知书1 .福建省红十字会福万通少儿重特大疾病医疗人道救助专项基金（以下简称“福万通少儿大病救助基金”），用于救助我省贫困家庭（低保家庭、建档立卡贫困户、重度残疾人家庭二级（含）以上）患重特大疾病的014周岁儿童，由省红十字会负责筹集、管理和使用。2 .符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供家庭困难情况证明复印件，以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的疾病及费用证明材

2、料（疾病诊断书、住院病历首页、治疗费用发票、出院小结、医保结算单等）。3 .申请人应先到城乡医保或其他商业保险及民政部门等获得报销、补偿和救助，各类报销、补偿、救助情况（结算单）加盖相应单位公章后作为申请的有效资料。4 .申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。原则上每人每年度救助一次。6 .申请时必须提供申请人本人姓名的银行卡或存折账号，救助金将由省红十字会直接汇入此银行账户。为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过省红十字会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。7 .本申请表的接收并不代表一

3、定能获得救助。受理申请和评审认定可能需要进一步要求您补充提供相关证明。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时告知受理申请的红十字会。8 .获得救助的申请人（监护人），有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。我确认巳经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。申请人（监护人）签名：年月日以下各栏由申请人填写，如有所标项目，请在对应的口内打家庭情况口城乡低保对象口建档立卡户口重度残疾人家庭（二级（含）以上疾病诊断家庭姓名年龄与申请工作或学习单位要员况主成情人关系庭济况家经情户籍性质口农业口非农业

4、家庭总人口数（人）iW家庭年收入（元）人均年收入（元）参加鲂WII口已参加城乡医保口已参加商业医疗保险ZKn冏业困HT发魁1况口已接受民政医疗救助口已接受其他社会救助申请冽状病医赛理由申请人或监护人签名：年月日账？名开户行以下栏目由县（市、区）红十字会填写治疗总费用（元）已报销、木隐和获得救助情况城乡医保报销（元）民政救助（元）医疗保险报销（元）位及M桧救（元）已报销、木M尝和获得救助金额合计（元）个人负担费用（元）审核、审批结果县（市、区）红十字会初审意见负责人签名：联系电话：年（单位公章）月日设区市红十字会复核意见负责人签名：联系电话：年（单位公章）月日申请人符合救助条件，按标准发放救助金

5、额_丸1O省字会复审意见负责人签名：年（单位公章）月日医疗费用汇总表由县（市、区）红十字会核实填写序号住院时间医疗总费用医保支付其他补助个人负担费用12345678910合计证明材料粘贴单温馨提示：申请人需提供以下材料并按顺序粘贴：1身份证明材料：申请人的医保卡、户口簿首页及本人页复印件；监护人身份证和户口簿复印件；申请人与监护人关系证明材料。2 .贫困家庭证明复印件：3 .申请人本人银行卡或存折复印件。4 .疾病及费用证明材料：医疗单据；疾病诊断书；住院病案首页、出院小结复印件；民政部门救助证明材料（如有）；其他单位及其他社会救助材料（如有）。备注：以下三类均为合格医疗单据：1 .医疗收费票据原件：2 .由社保部门出具的报销结算单原件（加盖医保部门公章）：3 .若以上单据原件交其他部门再次报销，须提交加盖最后一次报销补助部门公章的报销补偿单复印件和医疗票据复印件，并提供相关补助证明。