2023妊娠期间甲状旁腺疾病的处理.docx

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1、2023妊娠期间甲状旁腺疾病的处理病例介绍病例1患者女，33岁，首次妊娠第8周出现重度恶心呕吐，尚未进行任何医学检查。患者病史显示，在就诊前12个月有肾结石。家族史显示先兆子痫呈阳性。她目前没有使用任何药物。体格检查无异常，体重指数为24.7kgm2o实验室检查结果显示高钙血症，白蛋白调整后的血清钙水平为3.0mmo11（参考范围，2.15-2.55mmo11）,甲状旁腺激素（PTH）为15pmo11（参考范围1-8pmo11）,磷酸盐为0.8mmo11（参考范围，0.9-1.5pmo11）,尿钙排泄量高为8.5g1o就诊时急性肾损伤，肌酢水平为130mo1/1（参考范围40-90mo11）静

2、脉水化治疗后，患者肾功能恢复正常，白蛋白调整后的血清钙水平降至2.75mmo1/1,并通过适当的口服水化维持在该水平。PHPT得以诊断。颈部超声显示右甲状腺叶正上方有一个明确的甲状旁腺腺瘤。病例2患者女，26岁，甲状旁腺功能减退症（Hyp。PT）患者,因考虑在未来几年内妊娠，被转诊至内分泌门诊。根据既往病史报告，11年前诊断为特发性HypoPT,未接受过颈部手术且没有自身免疫或遗传原因的证据JC1inEndocrino1Metab.2016;101(6):2300-2312o患者目前基本无低钙症状每日两次接受钙+维生素D补充剂(IoOOmg钙和800国际单位IU维生素D3)以及骨化三醇0.25

3、Ug,每日两次。先兆子痫的家族史为阴性，体重指数为20.8kgmo她询问HypoPT是否影响她的妊娠机会，妊娠中她和她的孩子是否安全，以及妊娠和哺乳是否以及如何在症状和治疗要求方面对HypoPT产生影响。她被告知，截至2019年，在这种情况下，关于HypoPT的妊娠结局和症状的证据有限。一般而言，当她目前接受良好治疗时，妊娠并不是主要问题,生育力不应受到HypoPT的显著影响。如果她确实妊娠,强烈建议定期访视(每3-4周一次)，包括实验室检查，因为钙加活性维生素D治疗的要求在妊娠和哺乳期间可能会发生变化。总体而言，可以假定，只要她坚持积极监测，并将实验室检测值维持在目标范围内(如血清钙浓度在正

4、常范围的下限)，她就很可能妊娠，且无重大并发症，且婴儿健康。背景妊娠期甲状旁腺疾病相对罕见，其特征为钙和矿物质代谢紊乱【EurJEndocrino1.2023;186(2)R33-R63;EurJEndocrino1.2015;173(2):G1-G20;JC1inEndocrino1Metab.2018;103(11):3993-4004o在原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)中，甲状旁腺激素(PTH)水平升高或不适当升高会增加血清钙浓度，而在甲状旁腺功能减退症(HyPoPT)中，PTH水平降低或不适当降低会导致低钙血症PHPT是一种相对常见的内分泌疾病，以女性为主，且患病率随年龄增长而增加

5、，而HyPoPT是一种罕见疾病，主要由颈前路手术引起EurJEndocrino1.2023;186(2):R33-R63;EurJEndocrino1.2015;173(2):G1-G20;JC1inEndocrino1Metab.2018;103(11):3993-4004;JC1inEndocrino1Metab.2016;101(6):2300-2312o妊娠期甲状旁腺疾病的治疗具有挑战性，且与非妊娠患者在各方面均有显著差异。关于这一问题的系统评估的科学证据非常有限，尤其是在产妇管理和胎儿结局方面【EurJEndocrino12023;186(2):R33-R63;Physio1Rev.

6、2016;96(2):449-547;EurJEndocrino12019;180(2):R37-R44;Endocrine.2023;71(3):604-610;JC1inMed.2023;10(13):2956;JC1inMed.2023;10(7):1378o照顾甲状旁腺疾病的妊娠患者的临床医生，不仅需要对疾病本身的病理生理学有足够的了解，还需要对妊娠生理学有足够的了解，妊娠生理学会导致女性在妊娠和哺乳期间骨和矿物质代谢发生根本性变化.泌乳素刺激PTHrP释放，进而通过PTH样效应增加钙水平。哺乳期间，钙主要来源于骨吸收或骨分解性骨溶解。简称:PR1、泌乳素;PTH,甲状旁腺激素;PTH

7、rPzPTH相关肽；RANK1,核因子KB配体的受体激活剂。妊娠期间，血浆容积扩张，随后白蛋白浓度降低，导致总钙浓度降低。离子化(游离)和白蛋白校正的钙在妊娠期间保持不变，因此应在此情况下将其(游离钙或白蛋白校正)用于临床决策【EurJEndocrino1.2023;186:R33-R63】o胎儿骨骼生长所需的矿物质主要来自母体对钙和其他矿物质的肠道吸收增加【Physio1Rev.2016;96(2):449-547o这一过程受到雌激素和1,25-二羟基维生素D(1,25(OH)2D),即所谓的活性维生素D激素骨化三醇的刺激，在孕妇中增加2-3倍。值得注意的是，与骨化三醇(胎盘)相比，25-羟

8、基维生素D(25(0H)D)在整个妊娠期间没有实质性变化，但可穿过(胎盘)。因此，母体25(OH)D对胎儿维生素D状态至关重要,反映在出生时母体和脐带血25(OH)D浓度之间的强相关性【IntJEnvironResPub1icHea1th.2018;15(10):2241o与非妊娠妇女相比,妊娠妇女的母体PTH浓度较低，通常在正常范围的低端或略低，并且它们不会穿过胎盘Physio1Rev.2016;96(2):449-547oPTH相关肽(PTHrP)在妊娠期间显著升高，主要来源于胎盘和乳腺，其自身受到泌乳素的刺激。PTHrP发挥PTH样作用,因此是妊娠期矿物质稳态的重要调节因子。分娩后和哺乳

9、期，骨化三醇正常化，而PTHrP进一步升高,而PTH数据不一致。虽然妊娠期间母体骨矿物质密度(BMD)保持稳定或仅轻微降低，但哺乳期间BMD会显著降低，因为转移至母乳所需的矿物质主要来自骨吸收或骨分解性骨溶解【Physio1Rev.2016;96(2):449-547;JBoneMinerRes.2017;32(4):676-680断奶后，BMD再次升高,通常在约6-12个月后达到孕前值。已知甲状旁腺疾病患者的孕前建议当育龄期甲状旁腺功能紊乱的妇女到门诊就诊时，应向其提供适当的孕前建议。在主动妊娠愿望的情况下，建议与内分泌科医生进行孕前访视，如果可能，应由妇科医生和儿科医生参与。在这些孕前访视

10、中，应注意以下事项(另请参阅表1)。这种疾病有哪些并发症？例如，复发性胰腺炎或肾结石可能是PHPT的并发症，也可能是发生先兆子痫的额外风险因素。在HypoPT中，肾功能可能受损，这是导致先兆子痫的另一个危险因素。是否存在任何其他可能增加先兆子痫风险的已知因素，如阳性家族史或肥胖？药物审查:对于PHPT和高钙血症的治疗，需要停用大部分相关药物。应在受孕前停用双瞬酸盐和地舒单抗。西那卡塞也被认为不是妊娠期间的合适药物，但已收集了更多关于该药物妊娠期间安全性的证据EurJEndocrino1.2023;186(2):R33-R63;Endocrine.202377(3):556-560;JEndoc

11、rSoc.2017;1(9):1156-1159;JEndocrino1Invest.2023;44(7):1425-1435。对于HypoPT,钙和维生素D补充剂、骨化三醇和阿法骨化醇等药物被认为在妊娠期间是安全的。但是，口塞嗪类利尿剂应停用【EurJEndocrino12023;186(2):R33-R63;JC1inMed.2023;10(7):1378;EurJEndocrino12019;180(2):R37-R44o尚未在妊娠期间对重组PTH进行充分评估，但有2例病例报告显示预后良好【Gyneco1Endocrino12013;29(9):807-810;JEndocrSoc.20

12、23;6(5):bvac031。如果具有这些风险因素之一的孕妇群体中至少有8%的人先兆子痫，则将其归类为高风险。美国预防服务任务组(TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce)在2023年发布的一份立场声明中得出结论,每日使用低剂量阿司匹林可显著降低先兆子痫高危孕妇的先兆子痫、早产、小于胎龄/宫内生长受限和围产期死亡率。因此，对于先兆子痫高危人群，建议在妊娠12周后使用低剂量阿司匹林(80mgd)作为先兆子痫的预防药物，并应在这些孕前建议访视中进行讨论。如果开始，最好在妊娠16周前开始，应持续到分娩。28周后开始使用低剂量阿司匹林被认为无效JAMA.2

13、023;326(12):1186-1191oPHPT目前尚未被正式视为先兆子痫的危险因素，但PHPT患者妊娠结局的证据支持这一观点。当然，也应该给出其他标准的孕前建议，如足够的叶酸摄入量等。关于已知的甲状旁腺疾病，PHPT患者的一般建议是推迟妊娠，直至进行甲状旁腺手术，并通过术后评估钙水平确定疾病已治愈EurJEndocrino1.2023;186(2):R33-R63o此建议符合PHPT现有指南，建议对50岁以下患者进行甲状旁腺手术【EurJEndocrino12015;173(2):G1-G20o此外，大多数观察性研究表明，在整个妊娠过程中出现高钙血症PHPT时母亲和孩子出现不良妊娠结局的

14、风险增加，但有关该主题的数据并不完全一致JEndocrino1Invest.2023;44(7):1425-1435;C1inEndocrino1(Oxf).2009;71(1):104-109;IntJEndocrino1.2017;2017:3947423;JC1inEndocrino1Metab.2015;100(5):2115-2122o已知HypoPT的妇女应告知，当前文献未报告因HypoPT本身导致的主要生育问题，且其妊娠的最可能结果是，当遵守建议的管理方法时，其将有一个健康的婴儿且妊娠并发症的风险较低JC1inEndocrino1Metab.2023;106(11):3312-3

15、319;OrphanetJRareDis.2023;16(1):421;JC1inEndocrino1Metab.2023;106(12):e5054-e5063;JC1inEndocrino1Metab.2023;107:e528-e537;C1inEndocrino1(Oxf).2023;93(3):261-268。这需要频繁访视和实验室评估，因为补充药物或治疗要求在妊娠期间可能会发生变化。对HyPoPT妇女的这种先入为主的咨询尤为重要，因为临床更常见的情况是已知HyPoPT的妇女有妊娠愿望，而不是在妊娠期间才确定HypoPT的新诊断。对于目前未得到充分治疗的HypoPT妇女，推荐推迟受孕

16、，直至她们达到症状和实验室检测值方面的治疗目标EurJEndocrino1.2023;186(2):R33-R63妊娠和产后期间的甲状旁腺疾病PHPT诊断PHPT在妊娠期间检测高钙血症可能具有挑战性，因为高钙血症症状(如多尿、疲劳或恶心)与正常妊娠相似。鉴于通常没有针对妊娠期钙水平的普遍筛查，许多轻度高钙血症病例可能仍未确诊。妊娠期间可能会检测到严重且长期存在的高钙血症，因为它可导致多种临床上明显的不良影响，如母体出现肾结石、胰腺炎和先兆子痫，儿童出现多种问题,包括羊水过多和早产死亡【JEndocrino1Invest.2023;44(7):1425-1435;C1inEndocrino1(Oxf).2009;71(1):104-109;IntJEndocrino12017;2017:3947423;JObstetGynaeco1Can.2023;42(6