2023心房颤动诊断和治疗中国指南第二部分.docx

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1、2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第二部分）六、卒中后的抗凝治疗1.缺血性卒中：发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。对于发病24h内的大血管闭塞卒中患者,除外脑出血后，推荐进行机械取栓。对于时间窗内（4.5h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR1.7时可进行溶栓治疗。对于服用NOAC的患者，如肾功能正常，末次服用NOAC后48h以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全，而48h内溶栓尚无充分证据。小规模研究显示，服用达比加群的患者应用特异性拮抗剂逆转其抗凝作用后溶栓治疗安全可行。而对于服用Xa因子抑制剂且目前抗凝强度无法确定的患者，不推

2、荐使用Xa因子抑制剂的拮抗剂后进行溶栓。荟萃分析提示，相较未服用OAC或服用VKASINR1.7的患者，部分48h内服用过NOAC的急性缺血性卒中患者行静脉溶栓并未增加出血及死亡风险。一项观察性研究显示，在48h内服用过NOAC的缺血性卒中患者行溶栓治疗后有症状颅内出血发生率低于未接受抗凝治疗的患者，无论是否应用特异性拮抗剂或测定NOAC水平。作为溶栓的替代方案,血管内治疗（如机械取栓等）对于48h内应用过OAC的前循环闭塞患者是安全的。早期荟萃分析显示，在急性心原性缺血性卒中后48h内，应用肝素、低分子肝素抗凝，并未降低缺血性卒中复发风险，但增加颅内出血风险。关于NOAC的应用zTIMING

3、研究显示，房颤合并轻中度缺血性卒中美国国立卫生研究院卒中量表(nationa1instituteofhea1thstrokesca1e,NIHSS)平均评分为6分后4d内使用NOAC在减少由再发缺血性卒中、有症状的卢页内出血和全因死亡构成的主要复合终点方面不劣于卒中后510d重启NOAC的策略,且主要终点事件有降低趋势。观察性研究显示,根据卒中危险分层早期重启NOAC(早于不同严重程度患者中位抗凝启动时间，即T1A后Id内、轻型卒中后2d内、中型卒中后3d内、严重卒中后4d内)与卒中/栓塞风险降低相关，且颅内出血发生率未明显增加。另一项观察性研究也显示，早期(5d)重启NOAC并未显著增加颅内

4、出血风险。而重度卒中患者卒中后重启抗凝时机缺乏确切证据。正在进行的OPT1MAS研究(NCT0375993834)、E1AN研究(NcTO314845735)与START研究(NcTO3021928)将为卒中后抗凝重启时机提供更多证据。NOAC在卒中二级预防治疗有效性和减少颅内出血方面均显著优于VKAo心房颤动患者缺血性卒中二级预防建议总结于表25o表25心房展动患并缺血性不中二级Ri防建议推若等缎请据纨别跳血件空中后币N1抗凝治疗应充分权衡卒中再发与出血转化的风险IC息性缺血性卒中患春不播存极早W(CI1bC注：用的为心再策动为左心再封堵,抗薇电对禁忌证9相对禁Jii现正文表26心房颤动患者

5、经导管1AAC治疗2 .外科左心耳切除/闭合：观察性研究证明了心脏外科手术或房颤外科消融术中切除左心耳的可行性和安全性，并初步证实了左心耳闭合可能带来的获益。对于接受心脏外科手术的卒中高风险房颤患者，大多数患者继续OAC治疗，闭合左心耳可降低缺血性卒中和体循环栓塞的风险，全因死亡和心衰再住院风险无显著差异。故对于接受心脏外科手术的高卒中风险房颤患者，可考虑同时行外科左心耳结扎/切除术(表27)。袅27心历颤动患并行外科左心11：切除/团介治疗时r接受心脏外舁F术的高个中M用I1a岛懒想齐可考虑同时行外科左心4纳扎/切除术2wft,表27心房颤动患者行外科左心耳切除/闭合治疗房颤的节律控制一、节

6、律控制策略1.节律控制与心室率控制策略的选择：房颤的节律控制是指通过应用AAD.直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。本世纪初，AFFIRM、RACE、CHF-AF等研究均未显示节律控制策略可改善房颤患者预后，但AFFIRM研究的事后分析显示，接受抗凝治疗且成功维持窦性心律者死亡风险明显降低，观察性研究显示节律控制与钿氐的卒中/TIA风险相关。2023年发表的EAST-AFNET4研究纳入了1年内新诊断的合并心血管危险因素的房颤患者，包括初诊、无症状（30.5%）和持续性房颤（26.7%）患者，随机分至早期节律控制组（包括AAD和消融）或常规治疗组（以室率控制为主，只在房颤

7、症状控制不佳时才进行节律控制），主要终点为心血管死亡、卒中、因心衰恶化和（或）ACS住院的复合终点。研究显示，节律控制组主要终点事件降低21%。大规模观察性研究与EAST-AFNET4研究结果一致，与室率控制相比，新诊断房颤节律控制与较低的主要复合终点（心血管死亡、缺血性卒中、心衰或ACS住院）相关。为何节律控制的价值在不同年代研究中显示的结果不同？主要原因在于节律控制手段的差异，并且抗凝率的提高在改善患者预后中也具有重要价值。早期研究中节律控制措施只有AAD,且可能增加死亡率的胺碘酮与索他洛尔占全部AAD的2/3以上,AAD不良反应可能抵消了维持窦性心律的获益。而在EAST-AFNET4研究

8、中，节律控制手段更加先进，AAD应用更加合理，最主要的AAD为氟卡尼、胺碘酮和决奈达隆，且胺碘酮的使用比例在研究初始仅占19.6%,2年后降为11.8%,且约20%的患者采用了导管消融作为节律控制策略手段，其他治疗手段差异见表28o*2SKM,-KFT4tffAFnIIM研龙0It11nMf*EASrUNET4。丸jM2*r2023/愉忡向M7/1)1CIH.未饱济尔等“卜屉！（,次京叶谛於KUiM1944IJ1tg律usVwIn律控利印：iWMMeqBid，1ifff1:I155,24603*/“律皎!阳Jiwi“率册邛3，MiJD律用IiM13MIB受体凯中剜零率BM4146XMRIUt1

9、9Mf1176.2%京双沿Mx3S/7O(Vk)90rt(OAC1K)生Ijft今IM死KWA/，律不制刷71，协3，*旧军祖外中发于率，丫期黄爆冷MMCM1o0人年*洪#0.9/100人q/糖身力睇动.Qe为枚C硬人It用物,*EZ14MT4。支回!HIKMf.11H4MfMW(tnnf的W9KM-UFT4W*iMHt4精泉J1MSMR的国、表28EAST-AFNET4研究与AFFIRM研究对比安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略，但目前的国内外指南与临床实践尚未充分践行这一理念。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用，应在更加广泛的房颤患者中积极应用（表29）。随着房颤综合管理水平的提高,越来越多的房颤患者将得到早期诊断，未来符合早期节律控制治疗范围的患者将成为房颤患者群体的主流。表29心房颤动节律控制2.AAD与导管消融的选择策略：AAD和